医疗安全与医院核心制度幻灯片.pptVIP

* 疑难病例讨论，死亡病例讨论，术前病例讨论 * 病例讨论流程 1住院医师汇报病情并提出问题 2主治医师补充 3副主任或主任医师分析病情并解答问题 4注意发音结合国内外最新进展 5病例汇报准确 扼要 * 注意内外有别！ * * 某院五官科大夫工作三十年一次提前十分钟下班来一气管异物病人死亡 * 为什么单独把病历书写提取出来讲，因为病历书写的规范越来越重要，甚至比行为规范更重要，行为规范是医生必须做的，而病历记录也是必须做的。在医院量化考评等手段的强制要求下，目前已有所好转，但我希望通过我们不断强调，能变成自觉规范的行为，就和腰、腹穿刺一样。 临床用血审核制度 严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署《输血知情同意书》后方可申请输血。 经治医师应认真填写《输血申请单》， 要求项目准确、完整。 病历书写规范 10 病历书写制度 【例六】男，79岁。因*癌入院，术后15天出现不能解大便，第二次探查，术后病情痊愈出院。患方认为诊疗过程存在过错导致二次手术拒付住院费，几次偷拍了病历 《病历书写制度》病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任和权力。修改后，应当注明修改次数、修改日期并签名，并保持原记录清楚、可辨。 部分现象 重处方开具，轻病历书写 重仪器检查，轻体格检查 重手术操作，轻手术文书 重口头指导，轻审阅冠签 重医疗技术，轻人文沟通 病历书写规范 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 时限要求 主治医师应当于患者入院48小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 手术记录应于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。 时限要求 病历书写规范 病历书写规范 客观 准确 及时 完整 入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。 常见缺陷 病历书写规范 一票否决为“丙级病历”的项目： 主要疾病漏诊 缺麻醉记录单 缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等） 归档病案缺病历 一票否决为“乙级病历”的项目： 传染病漏报 抢救病历无抢救记录 无转出、转入记录、出院（死亡）记录 缺死亡讨论记录 择期手术缺术前小结 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 体格检查遗漏系统或主要阳性体征 缺必要的专科或重点检查 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 缺整页病历记录造成病历不完整 病历书写十八项重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （2）有两处以上明显涂改 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）诊断不确切、依据不充分 （7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签 病历书写十八项重度缺陷 （8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签 （9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录 （10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录 （11）缺手术病人的手术记录 （12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 病历书写十八项重度缺陷 （13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 （14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录 （15）缺特殊检查〈治疗〉同意书或缺患者(近亲属)签名 （16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者(近亲属)签名 （17）特殊检查(治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名 （18）非患者本人签字