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革兰氏染色 G+菌和G-菌细胞壁比较 革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁 常见的G+菌 在美国导致全身感染的G+正在增加 上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ） 上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值 革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4% 革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6% MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6% MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2% 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高 VRE很罕见 革兰阳性菌比较常见的来源是： 血液 呼吸道分泌物 伤口分泌物 尿液 近年来出现多重耐药球菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林肠球菌（MRSE） 耐万古肠球菌（VRE） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 葡萄球菌的分类 MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌 MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌 萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是： 对所有β-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药 治疗药物应首选糖肽类抗生素 MRSA基本特点 医源性MRSA感染多发生在于医院或者医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者。 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤、软组织感染、血液感染及骨感染等。 MRSA传播几乎总是通过直接或者间接与MRSA感染患者接触所致 金黄色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮肤或者鼻腔（25%-30%） MRSA在全球广泛流行 中国医院感染MRS的分离率 几年来我国临床MRSA分离率呈显著增高趋势 MRSA流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性MRSA感染 ? MRSA流行病学特点正在发生变化 – 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 – 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国、法国 、澳大利亚 和日本越来越受到关注 ? CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异 – 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 – 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药 – 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的 基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同 医院内MRSA感染的危险因素1 既往使用过抗生素，特别是： – 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 ? 长期住院 ? ICU患者 ? 严重基础疾病 ? 皮炎,如湿疹 ? 烧伤病房患者 ? 胰岛素依赖型糖尿病 ? 长期腹膜透析/血液透析 ? 静脉注射毒品 MRSA感染的危害 MRSA感染的控制 大范围控制MRSA感染的措施 筛选高危患者 提高菌株分离技术 将培养阳性的患者分类集中 消除定植问题 接触MRSA后的跟踪观察 规范微生物操作流程 ?大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的 强调洗手和手部消毒的重要性 洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素 洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素 洗手和手部消毒 MRSA感染的易感人群 免疫功能 受损或者免疫缺陷患者 新生儿，老年人 有创口的外壳患者，严重烧伤患者 粒细胞减少这，恶性肿瘤患者 糖尿病患者 长期使用抗生素者 MRSA感染的常见科室 排序如下 呼吸重症监护室 其他ICU 神经内、外科 呼吸内科 血液科及肿瘤科 顾客及肝胆外科 儿科及烧伤病房 金葡菌引起的感染 金葡菌引起的感染 金葡菌引起的感染 金葡菌引起的感染 金葡菌引起的感染 MRSA感染的易感人群 临床上有感染表现 标本培养 检测是否为MRSA 必须区分带菌者 经验性抗MRSA治疗指征二、医院获得性肺炎 (HAP) 其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 严重脓毒症或脓毒症休克 下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌 近3月内接受抗菌药物治疗史 机械通气治疗≥5天 年龄≥65岁 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者 危 险 因 素 具备?2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强 万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） [J]. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573. PEA F，VIALE P. The Antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relation