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白内障住院病历书写规范 　　篇一：白内障病历模版 　　孝感市广场街社区卫生服务中心  　　住院病历  　　姓名： 王艮玉性别： 女 年龄： 57岁 婚姻： 已住院号： XX00742 入院日期：XX 年 7月 5 日 时 病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠 　　（第 1 页） 　　眼部情况 　　（第 2 页） 　　孝感市广场街社区卫生服务中心  　　白内障手术同意书  　　姓名：王艮玉 性别：女 年龄 ：57 岁床号： 住院号：XX00742 手术日期：XX 年 7 月 5 日  　　术前诊断： 右眼老年性白内障  　　拟行手术名称：超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术  　　一、麻醉选择：□局麻 ■表麻 □基+局麻 □全麻 □其他 二、术中可能出现的情况及并发症:  　　1、 麻醉意外、药物过敏需进行救治或暂停手术； 2、 球后或脉络膜出血,需止血及暂停或推迟手术； 3、 全身疾病可能发生意外或心、脑血管意外； 4、 损伤周围组织，如角膜内皮，虹膜及晶体后囊膜等； 5、 晶体后囊膜破裂,玻璃体脱出,晶体核及皮质脱入玻璃体腔； 6、 人工晶体不能植入；  　　7、术中医生有权根据术中发生的情况改变手术方式或增加手术项目；  　　8、因受不可抗拒的因素如突然停电、手术设备突然故障等而造成的眼部组织损伤。 术后可能出现的情况及并发症： 1、 术后感染，如眼内炎、败血症等；  　　2、 术后角膜水肿、散光、屈光不正、角膜失代偿； 3、 人工晶体脱位或偏位； 4、 视网膜脱离； 5、 复发性胬肉组织增生；  　　6、 后发性白内障，因手术创伤、病变切除等难以避免伤及眼球运动神经或供应眼球的血管系统，造成睁眼  　　困难或睑裂闭合不全，甚至眼部组织缺血。  　　7、 因手术创伤或刺激可能会造成眼球运动障碍及反应性葡萄膜病变或视网膜组织病变，如水肿、渗出、出  　　血、脱离等。  　　8、 尽管手术成功，术后视力仍有可能无明显提高甚至减退。 9、 术后因慢性炎症，眼部可出现持续性刺激症状或不适。 10、其他：  　　术前患者（或家属、单位意见）：  　　医生已与我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详阅读了以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险，我同意医生的治疗并接受手术。  　　接受手术人签名：家属或代表人签名：与病患者关系：  　　主诊或谈话医师签名： 楚俊澜 日期： XX 年 7 月5日  　　（第 3 页） 　　广场街社区卫生服务中心 　　出院 小 结  　　姓名： 王艮玉 性别： 女 年龄： 57 岁 病区：眼科住院号：XX00742  　　入院日期：XX年 7月 5 日 出院日期：XX年 7月 7 日 住院天数：5天  　　科室：（包括入院时科别及转科科别）眼科  　　入院诊断：右眼白内障  　　入院情况及诊疗经过：  　　患者因右眼视物模糊入院，入院后检查诊断为白内障。经完善相关检查于次日在局麻下行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术，术后抗炎对症治疗后，家属要求出院。  　　出院诊断：右眼白内障  　　出院情况：患者一般情况可，患眼视物明显好转。  　　出院医嘱：1、定期复查； 2、不适随诊。  　　特殊检查编号：X线号 CT号 MRI号 病理号  　　医师签名：楚俊澜 　　篇二：白内障病历模板1 　　第 1 页  　　第 2 页 　　绵 阳 万 江 眼 科 医 院 　　眼科入院病历（一）X片号：  　　篇三：眼科病历书写和要求  　　眼科病历  　　一、眼科病历书写要求  　　病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史  　　1.主诉 应注明眼别。  　　2.现病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。  　　3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。  　　4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。（二）体格检查  　　眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。  　　1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。  　　2.眼睑 ①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃