妇产科休克幻灯片医学课件.ppt

妇产科休克 治疗 与 诊断 * . 妇产科休克组织灌流不足所产生的综合征。一个亚临床组织灌流不足到多脏器功能障碍综合征或明细之前衰竭的一个序贯性事件。将妇产科休克分为失血性休克和非失血性休克两种。以低血容量性休克为主，其次为心源性休克、神经源性休克、血管源性休克。 失血性休克病因：前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、宫外孕、滋养细胞治疗引起的急性大出血。 心源性休克：心梗、围产期心肌病、瓣膜病、心律紊乱对心肌抑制、外源性（羊水致肺栓塞、羊水栓塞过敏性因素）。 * . 病因 1.失血性休克　　（1）妊娠期 ①宫外妊娠 流产或子宫破裂。②宫内妊娠 不全流产、过期流产、前置胎盘、胎盘早剥宫颈妊娠凝血机制障碍。　　（2）分娩期 外阴阴道静脉曲张破裂出血，阴道宫颈、子宫损伤或破裂，宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。　　（3）胎儿娩出后 产后出血：子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍剖宫产术后伤口裂开。　　2.非失血性休克　　（1）麻醉反应 麻醉药过敏，麻醉药过量，腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔。　　（2）手术操作 胎盘滞留反复挤压子宫致子宫内翻，手剥离胎盘，刮宫，中期引产宫腔内注药，创伤性休克。　　（3）仰卧位低血压综合征 妊娠足月仰卧位分娩，子宫压迫主动脉使回心血量减少，可发生休克。　　（4）低钠综合征 长期食用低盐或无盐饮食，服利尿剂或中暑脱水，钠丢失。　　（5）流产或产褥期感染败血症特别是非法堕胎和旧法接生，易发生革兰阴性细菌感染、内毒素感染，症状险恶。感染性休克是产科感染严重的并发症， 　　（6）栓塞 羊水栓塞，血栓栓塞，空气栓塞多经子宫血窦致静脉栓塞，肺动脉高压若栓子小，也可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞。弥散性血管内凝血。　　（7）微血管病性溶血 Hellp综合征，此综合征依靠化验室筛查确诊，延迟诊断、处理不及时可导致肝、脑肾出血、休克及激活血管内凝血。 * . 症状 根据发生休克的原因和个人体质的耐受性，休克的程度轻重有所不同，但按微循环病理变化的分期，其表现是共同的。 休克代偿期 亦称休克前期，此期症状如不细心观察常被忽略，因为在失血性休克，其失血量尚未超过机体血容量[体重(kg)×7%～8%]的20%，病人的血流动力和神经系统的代偿作用，维持血压正常或稍高。中枢神经和交感神经系统兴奋性增加，表现为面色苍白，精神紧张，烦躁和恶心，心率加速，脉压缩小。尿量正常或减少，此期如开通静脉补充晶体液;休克可以很快纠正。若不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。 休克抑制期 病人表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，脉压差更低。严重时神志不清或昏迷，全身皮肤黏膜明显缺氧发绀，肢端凉，脉搏细弱甚至不能清楚触及，血压下降甚至0，少尿或无尿，CO2结合力降低酸中毒。皮肤，黏膜出现出血点或消化道出血，表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段，若积极治疗仍无进步，可继发呼吸困难，若动脉血压降至8kPa(60mmHg)以下，虽加压给氧症状不能改善，氧分压不能提高，提示呼吸困难综合征以及其他脏器损伤，将进入衰竭期。 * . 产科休克与各科的休克历程大体相似，但又有其特殊性，无论何种原因引起的休克，均容易诱发DIC，因其具有下列特殊因素：①晚期妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，下腔静脉淤血，血液流速缓慢易诱发血栓。 ②子宫静脉系统扩张，血窦开放易发生羊水栓塞和空气栓塞。③妊娠期子宫压迫输尿管，输尿管扩张，尿潴留，容易发生泌尿系统感染。产后或流产后胎盘剥离面，因血是细菌最好的培养基易患子宫内膜炎，宫内感染。④胎儿及其附属物，因病理情况，坏死退行性变，可产生外源性凝血活素，激活凝血系统。⑤正常孕妇为适应分娩期出血，生理的需要，Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增加，血凝亢进。 失血性休克和感染性休克，一般诊断不难，有出血和感染史。重要的是早期诊断。过去对休克的诊断，主要根据血压降低的指标，实际血压降低才诊断，已失去良好的治疗机会，休克已是失代偿的表现，进入抑制期。因为血压=心排血量×总外周阻力，失血和高热失水后，早期心排血量虽有所下降，但小动脉收缩加强，总外周阻力升高，血压并无下降的表现，因此血液灌流量下降先于血压下降，故临床见到短期内大量失血，失液，创伤和持续高热，均应考虑到有发生休克的可能。 * . 早期诊断 生命指标血压，脉搏的观察固然重要，但组织灌流量不足的临床全面观察有助休克代偿期的早期诊断。 休克抑制期 血压下降至90mmHg(12kPa)以下，脉搏细弱，口干渴难忍，神志淡漠，反应迟钝，出冷