福建省病历书写规范.docx

福建省病历书写规范 　　篇一：福建省住院病历质量评价标准 　　福建省住院病历质量评价标准（总分100分,）  　　一、书写基本要求: 5分  　　1 　　2 　　3  　　4  　　5  　　篇二：病历书写与管理制度  　　病历书写与管理制度  　　（一）病历书写规范  　　1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和福建省卫生厅《福建省病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。  　　2.病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔，过敏药物在过敏栏内用红笔填写，上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。  　　3.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。  　　4.病历书写应使用中文和医学语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉比数字书写。  　　5.药名使用中文书写，确无译名可使用阿拉丁文或英文书写，不能用代替符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。  　　6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmhg或者KPa。  　　7.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中日安写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定过敏史时填写“不详”。  　　8.病历中由患者提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。 　　9.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。　　篇三：病历书写与管理制度 　　病历书写与管理制度  　　（一） 病历书写规范  　　1. 病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和福建省卫生厅《福建省病历书写规范》（XX年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。  　　2. 病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。  　　3. 各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。  　　4. 病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。  　　5. 药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。  　　6. 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。  　　7. 凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。  　　8. 病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。  　　9. 疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。  　　10. 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。  　　11. 入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术 　　后）”。 　　12. 报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。  　　13. 表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。  　　14. 病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高