狗牯脑地理标志证明商标使用申请表.DOC

狗牯脑地理标志证明商标使用申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 遂川县茶业管理办公室制 填表须知： 1、随申请表须附后报以下材料：《营业执照》、《全国工业产品生产许可证》、《机构代码证》、《税务登记证》、生产技术规程及质量管理手册、一年内法定机构出具的《检验报告》复印件；产品包装样品（或包装设计图样）。如有委托加工，同时提交委托单位的相关证照、委托协议、委托加工产品的包装样品（或包装设计图样）。如由专业合作组织等形式统一申请的，同时提交组织狗牯脑茶地理标志证明商标使用管理、质量控制、监督等方面的制度文件，和使用狗牯脑茶地理标志证明商标的成员清单 2、申请表及所附材料均为一式二份，用钢笔或碳素笔工整填写，或用电脑打印。 3、所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。 4、申请单位及其负责人须签名盖章，对所填内容负法律责任。 5、审核批准后，应与商标注册人签订《狗牯脑地理标志证明商标使用许可合同》，并领取《狗牯脑地理标志证明商标准用证》。 6、咨询与联络方式 遂川县茶业管理办公室 地址：遂川县林业大楼四楼 邮编：343900 电话：0796-6320736 申请单位概况 申请单位 详细地址 邮编 法定代表人 联系 方式 办公电话： 移动： 经办人 联系 方式 办公电话： 移动电话： 传真号码 电子信箱 证件名称 发证机关 发证时间 证照编号 营业执照 产品生产许可证QS 现有注册商标 商标使用期限： 单位类型 □狗牯脑茶种植加工 □狗牯脑茶委托加工 □专业合作社加工 原料/产品来源 检测报告 □有，合格； □已送检，待出报告 生产茶园（所在乡镇村详细地址、面积、茶树品种等） 加工（厂名、厂址；设备、工艺、产品系列等） 委托加工（委托单位名称、地址；委托加工数量、等级） 原料来源（自营茶园、收青叶、收毛茶） 专业合作组织（成员个数与构成） 申请单位法定代表人承诺： 以上所填材料真实、有效、可查。 签字（盖章）： 年 月 日 审批意见 年 月 日 （商标注册人盖章） 狗牯脑证明商标编号及有效期限 备注：