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浅述社区慢病管理的体会 　　摘 要：经济的飞速发展和人们生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的发病率明显上升，具有较高的致残率、致死率，成为当今影响人们生活健康的重要因素。通过分片包干，责任到人，改进《纳入管理慢病患者一览表》，进行慢病管理，取得了明显效果，有效缓解了服务站任务重，人员紧的问题，提高了慢病的规范管理率。 　　关键词：高血压；糖尿病；社区；规范管理 　　随着社会经济的飞速发展，人民生活水平的日益提高，人们生活方式的逐渐改变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手。不但病程长，并发症多，致残率高，并且有发病率逐步提高，发病年龄年轻化的趋势。为了预防慢性病的发生、发展，提高人们生活质量，慢性病管理显得尤为重要。 　　本人参与社区慢病管理已有七个年头，回顾这七年的慢病管理工作，虽然高血压、糖尿病的知晓率、管理率、规范管理率、控制率有了一定的提高，得到辖区居民的普遍认可，但是知晓率、管理率、控制率还不尽如人意。由于目前社区卫生服务人员紧缺，人员素质良莠不齐，医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体的社区公共卫生服务工作全面铺开，慢病管理人数在逐年增多，随访要求在逐年提高。如何在现有条件下，规范地开展各项工作，提高慢病的知晓率、管理率和控制率，避免过度地消耗有限的医疗资源，是当前社区慢病管理工作的重点和难点，值得社区卫生服务的同行们探讨。现就高血压、糖尿病管理方面谈谈个人粗浅的认识： 　　1. 加强慢性病筛查工作 　　1.1门诊日常诊疗 严格落实35周岁以上首诊测血压制度，对于非同日三次以上血压高于正常的，纳入高血压管理。对于血压偏高、吸烟、血脂偏高、腰围过大、空腹血糖或糖耐量受损的患者纳入慢病高危追踪管理。 　　1.2 中心报告 社区卫生服务中心负责慢病管理的人员，每月将门诊及住院的慢病人员名单，下发到各个服务站进行管理。 　　1.3各种体检 近年来开展的老年人免费体检、退休职工体检及二癌筛查等，将体检过程中发现的高血压、糖尿病患者，纳入慢病管理。并及时发现、追踪管理慢性病疑似患者，一旦确诊即纳入慢性病管理。 　　1.4 家庭医生签约及建立居民健康档案 利用家庭健康医生签约服务和建立居民健康档案的时机，筛查慢病患者纳入管理。 　　2.随访服务 　　2.1 随访时间和地点的安排 　　2.1.1 下乡随访 由于慢性病患者老年人居多，为了方便居民，我们实行了分片包干，并确定每个随访测量点的覆盖范围及随访日期，保证每个随访测量的每月一次随访服务，覆盖到辖区内的每个小区及村落，对年老体弱或行动不便的患者，做到逐个定期上门，开展随访服务，至今已经形成了一种常态化的服务。 　　2.1.2 门诊随访 除了日常门诊的慢病随访以外，对于时间自由度低的上班族慢病人员，我们服务站还每月固定日期提早上班，为上班族进行随访服务。 　　2.1.3 电话随访 对于下乡随访及门诊随访未到位的慢病人员，进行电话随访，以保证管理的连续性。 　　2.1.4 建立健康小屋，添置电子血压计、血糖仪、体重秤、软尺、健康处方等等，供慢病患者自我管理。 　　2.1.5 对于随访时血糖或血压不理想的患者，告知二周内到邻近随访测量点再次监测血压或血糖。对于连续二次随访血糖或血压超过正常者，转到上级医院进一步诊治。 　　2.2 随访内容 　　2.2.1 每次下乡随访时不仅带好血压计、听诊器，还要带好体重秤、血糖仪、软尺及新建的《纳入管理慢病患者一览表》，为居民免费测量血压、体重、腰围，指导健康生活方式（戒烟限酒、低盐低脂，适当锻炼、情绪乐观），了解服药情况，指导规律服药，开展个性化健康教育，每年为糖尿病患者提供4次免费空腹血糖测试。将测量结果及了解情况记录于新建的《纳入管理慢病患者一览表》。 　　2.2.2 健康体检 对于未参加退休职工体检及老年人体检的人员，每年进行一次比较全面的免费健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、足背动脉搏动、心肺听诊、腹部触诊等，并对口腔、听力、视力和运动功能进行粗测判断。 　　3. 随访记录 　　3.1新建《纳入管理慢病患者一览表》 　　3.1.1 建表目的 由于以前的慢病管理人数相对较少；随访记录表，一人只要一张纸，一面是管理卡，另一面是一年12个月随访记录表，所以外出随访时，一人测量一人记录，相对容易一些。现在的的慢病管理人数增加好多而服务站工作人员并没有增加，外出随访时常是一个人出去；并且一个高血压病人，需要一张管理卡，再加1-2张随访记录表；这么多的资料，外出随访时携带相当不便，查找和记录也比较费时费力。同时将高血压、糖尿病名单按地址合并在一起，当一个既有高血压，又有糖尿病的患者来随访时，只需寻找、记录一