中国黑色素瘤诊治2011版解读.PDF

1 / 6 中国黑色素瘤诊治指南2011 版解读 北京大学肿瘤医院 郭军 2 / 6 2011 版《中国黑色素瘤诊治指南》是在2009 版的基础上，经专家研讨会并反复广泛征求意见而 制定的。该指南更新了国际最新的治疗进展和中国 的临床实践。 流行病学特征 《生物医学中心癌症》（BMC Cancer）杂志近 期发表的一项有关522 例中国黑色素瘤患者的流 行病学资料证实，肢端和黏膜黑色素瘤为中国患者 的主要病理亚型。中国患者原发灶厚度较厚，多数 合并溃疡。分期、厚度为中国患者的预后不良因素， 皮肤黑色素瘤患者预后优于黏膜黑色素瘤。近期研 究显示，中国黑色素瘤患者BRAF 突变率为25.9%， 其中87.3%为V600 突变，c-kit 突变率为10.8%， 扩增率为7.4%，同时，c-kit 基因和BRAF 基因突 变为皮肤黑色素瘤的独立预后不良因素，c-kit 基 因突变为黏膜黑色素瘤的独立预后不良因素。 病理分型 国际上倾向于根据分子生物学特征、临床组 3 / 6 织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为 四种新的基本类型：肢端型、黏膜型、慢性日光损 伤型（CSD）、非慢性日光损伤型（Non-CSD，包括 原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈 部和四肢黑色素瘤，日光暴露较多，高倍镜下可观 察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床 应用, 包括分期、预后的判断及治疗计划的确定 等。 辅助治疗 对于干扰素（IFN）治疗，除了采用国外原有 的标准剂量（2000 wiu/m2、d1-5，连续4 周+ 1000 wiu/m2、每周三次，连续48 周）外，同时增加了 中国患者的治疗经验剂量（1500 wiu/m2、d1-5， 连续4 周+ 900 wiu/m2、每周三次，连续48 周）。 基于EORTC18991 研究，新增了5 年长效IFN 治疗 方案。辅助放疗新分为辅助放疗和姑息放疗，建议 鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤患者行辅助放疗，对 于脑转移的放疗，首选立体定向放疗，若转移灶数 4 / 6 目＞5 个，直径≥3 cm，可考虑全脑放疗。另外， 脑转移灶切除后也推荐行全脑放疗。 晚期黑色素瘤治疗 晚期黑色素瘤患者预后差，一直缺乏有效的 治疗手段，一般采用内科治疗为主的综合治疗。近 30 年来，美国食品与药物管理局（FDA）仅批准了 达卡巴嗪（DTIC）和高剂量白介素（IL）-2 用于 晚期黑色素瘤的治疗，但有效率低，患者生存期延 长不明显。近两年来，个体化靶向治疗和免疫靶向 治疗在晚期黑色素瘤中获得了较好的疗效。美国 FDA 今年批准的药物ipillimumab 和vemurafenib 均作为Ⅰ类证据纳入了本指南，用于晚期黑色素瘤 和晚期BRAF V600 突变者的治疗，但缺乏中国治疗 经验；针对c-kit 突变的伊马替尼被作为Ⅱ类证据 推荐。 靶向免疫治疗药物ipilimumab 是近10 年来 唯一获得FDA 批准用于晚期黑色素瘤治疗的药物。 ipilimumab 能阻断T 细胞膜抑制性受体CTLA4 与 5 / 6 B7 蛋白的结合，使免疫抑制去除，从而调动特异 性抗肿瘤免疫反应。 近期，发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的一项Ⅲ期随机对照研究证实了 ipilimumab 能延长晚期黑色素瘤患者的生存期。 该项Ⅲ期研究将反复治疗失败的进展期黑色素瘤 患者随机分为ipilimumab、ipilimumab+糖蛋白 （gp100）疫苗和单纯gp100 治疗组。 结果显示，ipilimumab 单药组总生存（OS） 期最好（10.1 个月），较单纯疫苗组延长了3.7 个月（P=0.002），降低了约32%~34%的死亡风险。 今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上一项对比 ipilimumab 联合DTIC 与DTIC 单药治疗晚期黑色 素瘤的Ⅲ期临床研究亦进一步确定了ipilimumab 治疗黑色素瘤的临床疗效。但