进境植物繁殖材料隔离检疫圃备案申请表-山东出入境检验检疫局.DOC

2011-10-18 第1次修订 第 PAGE 4 页共 NUMPAGES 6 页 进境植物繁殖材料隔离检疫圃备案申请表 JLDZC027 申请单位名称（盖章）： 申请单位地址： 申请日期： 联系人： 联系电话： 山东出入境检验检疫局制 申请单位名称 隔离检疫圃名称 □温室 □大棚 □自然隔离 m2 详细地址 GPS定位 负责人 电话 植保员 学历 隔离检疫圃与申请单位关系描述 前茬作物种类 以下以照片形式体现 1.隔离检疫圃外围环境 2.隔离检疫圃正面 隔离检疫标志和管理制度牌 3.隔离检疫圃外围环境和缓冲带 4.隔离检疫圃内部排水沟环境 5.隔离检疫圃缓冲间 （体现纱门、鞋底消毒设施等） 6.排水收集池 隔离期间的防疫管理制度简述 隔离期间的生产管理简述 提交书面材料 1.自属基地证明或有效的租地合同复印件； 2.隔离检疫圃平面图和GPS信息； 3.植保员资质证明； 4.隔离检疫圃防疫制度； 5.其他相关文件。 进境植物繁殖材料隔离检疫圃考核记录 隔离植物繁殖材料种类和名称： 考核项目 结果判定 简要说明 以自然条件为隔离方式的隔离圃 隔离种植地是否与主要农业生产区相对隔离（如岛屿或周围是山川），与相关作物种植地有500m以上缓冲区 □是 □否 隔离种植地是否远离主要生活居住区和公共场所 □是 □否 隔离种植地是否具备相对独立的供水系统 □是 □否 隔离种植地是否具备容积与种植地排水量相当的、相对独立的排水系统 □是 □否 是否有简易的围栏 □有 □无 以温室和大棚为隔离设施的隔离圃 是否有独立的进境种苗隔离种植温室 □是 □否 隔离种植温室内进境种苗与其它栽培植物是否有效隔离 □是 □否 种植温室栽培环境（温湿度、光照等）能否满足被种植植物的生长要求 □是 □否 以大棚为隔离设施的，大棚是否以适合隔离植物生长的材料建造。如大棚的上半部为透光性良好的塑料薄膜，大棚的下半部为防虫网或全部使用防虫网 □是 □否 大棚是否具有防虫能力，如使用防虫网或塑料，防虫网的孔径不超过0.6mm □是 □否 大棚周围是否有1m以上的缓冲地，缓冲地面要有一定的斜坡，防止雨水倒灌隔离大棚 □是 □否 大棚周围是否种植有同科植物或审批单中规定的有害生物所涉及的寄主植物 □是 □否 隔离设施是否有独立的供水系统 □是 □否 隔离设施外或内部是否有排水收集池，容积与种植排水量相当 □是 □否 隔离设施内是否设置缓冲间 □是 □否 缓冲间的门是否具有防虫功能 □是 □否 隔离设施内是否配备鞋底消毒设施 □是 □否 隔离设施内是否配备有昆虫设施 □是 □否 隔离设施内是否配备杀虫剂、杀菌剂以及喷施农器具 □是 □否 隔离设施门口是否挂有明显的检疫标志 □是 □否 植保员 是否配备植保员 □是 □否 植保员是否熟悉掌握日常病虫害诊断能力 □是 □否 植保员是否熟悉掌握日常病虫害防治方法 □是 □否 植保员是否熟悉相关的检验检疫法规和程序 □是 □否 植保员是否日常记录是否真实、完整 □是 □否 管理制度 是否制定隔离圃的防疫制度 □是□否 □健全 □不健全 是否建立隔离圃生产（栽培）管理制度 □是□否 □健全 □不健全 是否建立人员管理制度 □是□否 □健全 □不健全 是否建立隔离期间的病虫害的防治制度 □是□否 □健全 □不健全 是否建立隔离结束后对废弃物、土壤和所使用工器具的消毒处理措施 □是□否 □健全 □不健全 是否建立异常情况的报告制度 □是□否 □健全 □不健全 是否建立与制度相应的记录 □是□否 □健全 □不健全 考核综合评价： 1.资料审核情况 2.现场考核情况 3.意见 考核人员： 年 月 日 企业法人代表确认意见（包括整改措施、完成时间等）： 企业法人代表签字： 年 月 日 整改情况跟踪核查 跟踪考核人员： 年 月 日 种植地检验检疫 机构意见 单位负责人（签名）： 单位盖章 年 月 日