湿温病三焦辨证用药浅述.docVIP

湿温病三焦辨证用药浅述 　　【中图分类号】R254【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0366-01 　　【摘要】：清代名医吴鞠通针对湿热病的诊疗创立了三焦辨证体系，为湿温病临床诊疗体系的完善奠定了坚实的理论基础，三焦辨证理论体系的确立对湿温病的临床治疗具有重要的指导意义。本篇文章主要就三焦生理特点、病理特点、三焦湿温病相应的治法及用药的特点进行探讨。 　　【关键词】：湿温病、湿热病邪、三焦、治法、用药 　　清代医家吴鞠通著述《温病条辩》，创立三焦辨证。湿温病的用药始分部位而治，这为后世医家对湿温病的临床诊疗提供了理论基础，因此具有其深远的意义。以下就湿温病的发病、三焦生理、病理特点、用药等进行讨论。 　　1.湿温病发病机理 　　湿热病邪是湿温病致病主要的病邪，湿热病邪一年四季均可发病，但以夏秋、长夏季节为多见。湿热病邪致病有外湿、内湿之分。外湿多与气候及居处环境有关，长夏季节、阴雨连绵，雾露潮湿所侵；久居湿地，长时间涉水淋雨均可导致外湿发病。内湿多为饮食不节，过食肥甘，损伤脾气，脾不化湿，湿从内生所致[3]。即所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。或湿郁日久，若再感外界湿热病邪，则外来湿热病邪与脾胃内湿相合发为湿温。这正如薛生白《湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆有内伤，再感客邪……或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内外夹湿，标本同病”[4]。湿热病邪虽有内湿、外湿之分，但从口鼻入者多，肌表侵入者少。如《湿热病篇》：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九”[4]。综上所述湿热病致病有以下特点：⑴季节性强，以长夏季节多见，湿与热裹结，缠绵难愈。⑵湿热病邪作用部位以脾胃为中心，弥漫全身。湿邪阻滞气机，水液代谢障碍。脾不升清、胃不降浊，故致病多以胃脘部痞闷不舒、食少纳呆等为其所见症。⑶湿温病是湿与热相互交替作用的结果，湿为阴邪，其性粘滞重浊向下，热为阳邪，其性炎热，蒸腾向上，湿邪与热邪这对相互矛盾的病邪共同作用于机体，导致机体在疾病的发展过程中出现矛盾症状；其以身热不扬为主要症状，但有与身热相矛盾的症状：①面不红反淡黄，脉不数反迟缓，②口不渴或喜热饮③不烦躁反呆痴④大便数日不下但不燥结或便溏，舌苔白腻。⑷湿邪粘腻阻滞，湿邪致病病程较长，多缠绵难愈。故湿邪俗称“秋呆子”。湿与热裹，故湿热病多难治，愈后多不佳。 　　2.三焦生理及病理特点 　　三焦在藏象学说中，属六腑，最早记述见于《素问·灵兰秘典论》，它被称作为外腑，孤腑。分为上焦、中焦、下焦[2]。总观三焦，从形态学上讲，心肺等膈以上的脏器均属于上焦，横隔以下到脐以上的脏器均属于中焦，包括脾胃。脐以下至二阴为下焦，包括肝、肾、大小肠、膀胱等脏器。三焦为通行元气、运化水液的通道。上焦如雾，主宣发，而散脾胃运化之水谷精微于全身。中焦如枢，腐熟水谷，运化水谷精微，。上输于心肺以濡养全身。下焦如渎，主渗泄水液。湿热病邪起病较缓，初起症可见恶寒发热、热势不扬，四肢酸楚，脉濡缓，伴胸闷腕痞呕恶，舌苔垢腻。湿热之邪侵袭上焦，遏伤阳气，阻滞气机易出现身热不扬、恶寒较重，头身重痛，舌苔白腻，脉浮细而软之症状。上焦湿热不解流注于中焦，即可见身热不扬、脘痞呕恶，大便溏泄的表现。下焦湿热，则易出现大小便不畅或二便不通。从三焦部位及生理功能上讲，上焦病治当以宣透，驱邪从肌表而解；中焦宜行气消导；下焦因势利导，治宜淡渗，导邪从小便而去。从病理上讲，三焦病湿热，则津液代谢障碍，津液代谢障碍则三焦运行元气功能受阻。湿阻则气滞，气阻又可进一步加重湿邪停滞。湿邪与气滞互为病因，气行则湿易行，气化则湿易化。 　　3.三焦湿热治法及用药特点 　　湿热病邪具有蒙上流下、上闭下壅的特点，故湿温当从三焦辨证。三焦湿热总的治则治宜分利，治疗重点在于祛湿，祛湿为先，继以清热。湿去，热无所寄，势必孤矣，则热易清之。总的治疗大法有辛温宣透、芳香化湿；辛温开郁，苦温燥湿；苦寒清燥；淡渗利湿；苦寒清利[6]；根据三焦、生理病理特点给予相应的治法，使邪有出路，则湿热病邪可迎刃而解。上焦用药非轻不举。用药宜叶类芳香之类药物，质轻清如羽，使邪从上焦而解。故上焦治当以宣透化湿。中焦以脾胃为枢机，中焦如权，非平不举，故中焦湿热治疗当以宜化湿行气导滞。下焦如枢，具有输通水液、排泄糟粕的功能，治宜淡渗利湿药疏利为主；若湿热壅盛，膀胱气滞，水湿不行，则当以苦寒清利为主。 　　湿温初起，湿热侵袭上焦，治宜宣透化湿。《温病条辩》上焦篇43条述：“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”[4]吴鞠通在治上焦湿热温病予以三仁汤主之。吴鞠通取三仁汤其意在于辛香走散宣开肺气，气化则湿易化。因此上焦湿热治宜辛温宣透，芳香化湿。[5]“湿非辛不散，