劳工健康服务执行纪录表-静宜大学.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT1 文件編號：PU-10380-D-1202-2016121402 管理單位：環境安全衛生組 文件名稱： 母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表 版 次：01 附表二、母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表 危害類型 評估結果 有 無 可能有影響 物理性危害 1. 工作性質須經常上下階梯或梯架 2. 工作性質須搬抬物件上下階梯或梯架 3. 工作場所可能有遭遇物品掉落或移動性物品造成衝擊衝撞 4. 暴露於有害輻射散布場所之工作 5. 暴露於噪音作業環境(TWA≧85dB) 6. 暴露於會引發不適之環境溫度 (熱或冷) 7. 暴露於高溫作業之環境 8. 暴露於極大溫差地區之作業環境 9. 暴露於全身振動或局部振動之作業 10.暴露於異常氣壓之工作 11. 作業場所為地下坑道或空間狹小 12. 工作場所之地板、通道、樓梯或台階有安全防護措施 13. 其他： 化學性危害 1. 暴露於依國家標準CNS 15030分類屬生殖毒性物質第一級之作業環境：（請敘明物質） 2. 暴露於依國家標準CNS 15030分類屬生殖細胞致突變性物質第一級之作業環境：（請敘明物質） 3. 暴露於鉛及其化合物散布場所之作業環境 4. 暴露於製造或處置抗細胞分裂及具細胞毒性藥物之作業環境 5. 暴露於對哺乳功能有不良影響致危害嬰兒健康之作業環境：（請敘明物質） 6. 其他： 生物性危害 1. 暴露於感染弓形蟲之作業環境 2. 暴露於感染德國麻疹之作業環境 3. 暴露於具有致病或致死之微生物：如B型肝炎或水痘、C型肝炎或人類免疫缺乏病毒或肺結核等 4. 其他： 人因性危害 1. 工作性質為處理一定重量以上之重物處理作業 2. 工作須經常提舉或移動（推拉）大型重物或物件 3. 搬抬物件之作業姿勢具困難度或經常反覆不正常或不自然的姿勢 4. 工作姿勢經常為重覆性之動作 5. 工作姿勢會受空間不足而影響（活動或伸展空間狹小） 6. 工作台之設計不符合人體力學，易造成肌肉骨骼不適症狀 7. 其他： 工作壓力 1. 工作性質須輪班或夜間工作 2. 工作性質須經常加班或出差 3. 工作性質為獨自作業 4. 工作性質較無法彈性調整工作時間或安排休假 5. 工作性質易受暴力攻擊 6. 工作性質屬工作負荷較大或常伴隨精神緊張 7. 其他： 其他 1. 工作中須長時間站立 2. 工作中須長時間靜坐 3. 工作需頻繁變換不同姿勢，如經常由低位變換至高位之姿勢 4. 工作中須穿戴個人防護具或防護衣或制服 5. 工作性質須經常駕駛車輛或騎乘摩拖車外出 6. 作業場所對於如廁、進食、飲水或休憩之地點便利性不足 7. 工作場所未設置哺乳室或友善度不足 8. 其他： 現場評估人員簽名及日期 職業健康服務醫師:： 職業健康服務護理人員： 環安組人員: 勞 工 人 員： 工作場所負責人： 評估日期： 年 月 日 評估結果(風險等級) (以下為職業健康服務醫生填寫) □ 第一級管理 □ 第二級管理 □ 第三級管理 綜合建議 □評估結果大致正常 □1.請定期追蹤檢查 □2.可繼續工作(□可繼續從事原來的工作 □可從事接近日常之工作內容 ) □評估結果部分異常 □1.可從事目前工作，但須考量下列條件限制: □(1)變更工作場所： □(2)變更職務： □(3)縮減職務量： □縮減工作時間： □縮減業務量： □(4)限制加班（不得超過 小時／天） □(5)週末或假日之工作限制（每月 次） □(6)出差之限制（每月 次） □(7)夜班工作之限制（輪班工作者）（每月 次） □2.不可繼續原工作，宜休養(休養期間： ) □3.其它具體之工作調整或生活建議： □評估結果異常，需住院觀察