《面对细菌耐药我们能做什么》-精选课件.ppt

面对细菌耐药 ---我们能做什么？ 华中科技大学同济医学院 附属协和医院 辛建保 抗感染药物耐药性产生的机制 医院卫生学的失控 耐药产生的遗传学 选择性压力 抗感染药物耐药性的产生 耐药遗传学 先天性耐药（内在性耐药） 与常染色体基因或生物体固有的生物学特征有关 可以预知，如：链球菌对氨基糖的耐药、阴性杆菌对万古霉素耐药 耐药遗传学 后天性耐药（获得性耐药） 基因组分的改变 A、基因突变（ 1/107–1010 ）----结核菌 B、获取新的基因 plasmids质粒 transposons转座子 integrons整合子 目前主要的耐药菌株 MRSA VRE ESBLs 耐碳氢霉烯克雷白菌和其他肠杆菌科细菌 多重耐药的铜绿假单胞菌（包括耐奎诺酮和碳氢霉烯株） 多重耐药的鲍曼不动杆菌 梭状芽胞杆菌 插管24h后导管表面的生物被膜 生物被膜的生物学作用 Fact: 适当的抗生素治疗可挽救生命. Actions: 提高初始治疗水平 结合可能的病原菌和当地耐药的资料经验性的选择药物 结合培养和药敏资料进行靶向治疗 不恰当的抗生素治疗: ICU中较普遍 肺部浸润影 未获得病原学结果前的若干考虑 临床特点 增加特定细菌感染风险的危险因素 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 X线影像学特点 CAP的病原微生物流行病学特点 X线改变和病原学 局部伴胸膜渗出 空腔病变 多为细菌感染 X线改变和病原学 粟粒状 进展迅速和多叶 结核 真菌 军团菌 肺炎球菌 金葡菌 X线改变和病原学 间质 无浸润的纵隔增宽 病毒 肺孢子菌 支原(质)体 鹦鹉热 炭疽 Fact: 感染专家的介入将改善重症感染患者的预后 感染专家的来源 严重感染的患者请专家会诊 需引流或外科处理者，外科会诊 多学科合作，以明确病因 临床医生的提示非常重要 规范使用抗生素是行之有效的方法 问题： 落实力度 权限、监督 规范使用抗生素的策略 宣传教育 标准化的抗生素使用表格 限制处方 获得许可后方可开始治疗或持续治疗 药学的介入（临床药师） 药物使用的多学科评估 处方医师的培训 供应者/单位的反馈 电脑决策或者网上确定抗生素使用指征 抗菌药物不合理应用的表现 无指征的预防用药 无指征的治疗用药 抗菌药物品种(选用对病原体无效或疗效不强的药物） 剂量的选择错误（不足或过大） 给药途径、给药次数及疗程不合理 （过早停药或感染已控制不及时停药） 抗菌药物合理应用的判断标准 预防用抗生素的正确使用 无菌手术术前应用： 1次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： WBC〈 2x109 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选 治疗用抗生素的合理使用 病毒感染不用抗生素； 口服 肌注 静脉 常用一种抗生素，危重患者2-3种抗生素联合； 广谱抗生素的疗程一般7-10天；尽早换用窄谱抗生素； 抗生素更换的原则 一般为3天，无效再考虑更换； 药敏不敏感而临床有效-继续使用； 药敏敏感而临床无效-更换。 头霉素类：头孢西丁 碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南 单环类：氨曲南 氧头孢烯类：噻吗灵 青霉素类 青霉素 G 耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素V 耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林 有抗假单胞活性 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林, 阿洛西林 美洛西林 主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林 替卡西林 双氯西林独特的分子结构 阿莫西林/双氯西林的体外抗菌作用的结果 收集临床分离菌共513株,其中需氧革兰阳性菌248株,需氧革兰阴性菌265株； 阿莫西林/双氯西林对受试的需氧革兰阳性球菌,包括肺炎链球菌、化脓性链球菌等链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌、粪肠球菌具有高度抗菌活性，大多与阿莫西林/克拉维酸钾相仿，亦优于其他受试药； 该药对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌抗菌作用强，其中对流感嗜血杆菌的产酶株作用较差； 对伤寒沙门菌作用良好，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和志贺菌的抗菌作用差。 所以，阿莫西林/双氯西林对社区获得的上、下呼吸道感染和单纯性皮肤软组织感染的常见病原菌具有良好抗菌作用，对伤寒沙门菌作用亦强。 阿莫西林--双氯西林治疗门诊感染患者临床观察 Fact: 规范抗生素管理是必须的 Action: 制度、执行