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试谈甘温除热 　　摘要：甘温除热，是中医治疗内伤发热的一种治疗用药方法。其属中医温法、补法范畴，又为“热因热用”的从治之法。本文从个人学习和应用甘温除热法的点滴体会试对继承发掘甘温除热法的理论和实践作些探索。 　　关键词：甘温除热；继承；实践；探索 　　中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）09-0109-02 　　甘温除热，是中医治疗内伤发热的一种治疗用药方法。其属中医温法、补法范畴，又为“热因热用”的从治之法。该法对于治疗慢性久热之患具有重要意义。能否正确运用甘温除热法，常是决定退热效果的关键。现就个人学习和应用甘温除热法的点滴体会试作探述。 　　1成法源流 　　《内经》谓：“劳者温之……损者温之”，“热化于天，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛”，“火化于天，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛”[1]，此论为后世医家治虚治热可以使用温热之药提供了理论依据。汉?张仲景《伤寒论》以麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤治疗少阴阳虚兼寒热在表之证[2]；唐?王冰注解《内经》“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”时，更有“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”[3]的治法创新。这就为后世医家创立补脾益气、温补真阳、填补真阴的治法和代表方药提供了理论和实践借鉴。 　　后世多认为甘温除热法的形成，肇始于宋?李东垣的《脾胃论》。其在“脾胃胜衰论”中说：“劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘，而生大热。当先于心分补脾之源”[4]。其在“饮食劳倦所伤始为热中论”中又说：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐损耗元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独亢”[4]。因此，李东垣认为治内伤之热，“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰劳者温之，损者温之，有云温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”[4]。李氏为此创制的补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤仍被现代医家所熟知和应用。 　　李氏脾胃内伤、阴火内生、甘温除热之论，对后世医家的承前启后、实践创新影响极大。明?胡慎柔认为，李氏治内伤发热，偏于辛燥温补。他在《慎柔五书》中提出“内有虚火，当滋生元气，不可以燥剂动火……盖元气已虚，只宜助阳气，不宜散火”[5]。因此，其有“内伤发热不退，莫如补中益气汤加附子，耆草倍之，甘温除大热”[5]之论。清?叶天士“阴虚火动”虚热内生论，也源于李东垣“脾胃气衰，元气不足，心火独亢”之说。叶天士在《医效秘传》中说：“火与元气不能两立，一胜一负，阴虚火动，五乱俱施”[6]，其认为“人之虚，多是阴虚火动，脾胃衰弱”[6]，主张治内伤发热既要健脾益气，又要补肾益阴。强调“补脾胃及补脾肾之剂，务在润燥得宜，随病加减”[6]。近现代医家宗法甘温除热或甘寒养阴以治内伤发热者，更是多有翘楚，不乏名家。 　　2适用病证 　　《简明中医辞典》中说：“甘温除热法主要适用于气虚发热、产后或劳倦内伤发热”[7]。近现代一些名医大家也有同样认识。岳美中认为“甘温除大热，其热乃阳虚发热，属虚热”[8]；秦伯未则谓：“气虚发热，李东垣有甘温除热法，用补中益气汤”[9]；蒲辅周则认为：“久患内伤低烧，有气虚血虚之分，属气虚者多，属血分者少，……，用药大体上是甘温除热法，轻则用补中益气汤，重则用当归补血汤”[10]。临床实践证明，甘温除热法的适用范围较为广泛，举凡内伤久病正气不足，而又以反复发热为主要见症的病证，在中医审证求因、辨证论治前提下，皆可选用或配合应用甘温除热法。 　　甘温除热法所治之“热”，其产生机理，多因内伤久病、阴阳失调，或因阳虚阴盛，阴盛格阳，虚阳浮越而热；或因精血内虚，阴不敛阳，虚阳外越而热。所谓阳虚发热、气虚发热，或气虚血瘀、脾虚食滞发热则属前者。而气阴两虚发热，或血虚发热则属后者。因此，凡属内有气虚、阳虚，或阴血内虚的病机，外有虚假热象的病证。则皆可使用甘温除热法扶正补虚，平调阴阳以退虚热。 　　3临床应用 　　甘温除热法，其要在于甘温，“甘”言药味；“温”指药性。《内经》谓：“阴阳形气俱不足……可将以甘药”[11]，“劳者温之……损者温之”[1]。其指阴阳气血不足及正气虚损者，皆可以甘温之药治之。李东垣创制补中益气汤，用以治疗“脾胃气虚，元气不足，心火独亢”。并谓方中“黄芪、甘草、人参，已（以）上三味除湿热、烦热之圣药也”[4]。后世宗此，则常把补中益气汤，或方中主药黄芪、人参、白术、当归、甘草等做为甘温除热的常用方药。根据内伤发热的机理不同，常在甘温除热主要用药基础上，随机伍用对症之药。诸如：气虚发热、阳虚发热可适当加用温阳补气之药；气虚血瘀、脾虚食滞发热可适度配用活血化瘀、消食导滞之品；气阴两虚或血虚发热，则可适度伍用甘寒益阴或补血填精之药等等。这从近现代一些名医大家的临床实践中也可得到证实。例如：蒲辅周有甘