老年消化性溃疡急性穿孔59例临床剖析.docVIP

老年消化性溃疡急性穿孔59例临床剖析 　　[摘要] 目的 探讨老年消化性溃疡急性穿孔的治疗方法。 方法 对59例老年消化性溃疡急性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 保守治疗6例，死亡3例；手术治疗53例，根据病情选择手术方案，术后给予规范抗酸和抗Hp治疗。腹腔镜组术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、术后使用镇痛药比例、并发症发生率均低于开腹组，差异有统计学意义（P 0.05）。术后3年溃疡复发率分别为4.5%和4.3%。 结论 应根据病情制定治疗方案，手术治疗以单纯修补术为主，腹腔镜单纯修补术安全性高，创伤小，恢复快，值得推广。应重视围手术期处理和术后规范治疗及监测、随访。 　　[关键词] 消化性溃疡；穿孔；腹腔镜；单纯修补术 　　[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0147-02 　　消化性溃疡（peptic ulcer， PU）急性穿孔是老年患者较严重的一种急腹症，其起病急、发展快、病情重、病死率高，并且老年人脏器机能和免疫功能减退，临床表现不典型，常伴有并发疾病，因此临床诊治较棘手。本文回顾性分析2005年1月～2010年6月我院收治的59例老年消化性溃疡急性穿孔患者，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　59例患者中，男38例，女21例，年龄60～82岁，平均70.3岁。胃溃疡穿孔23例，十二指肠溃疡穿孔35例，胃癌穿孔1例。穿孔时间2 h～3 d，其中6 h内就诊者15例，6～12 h就诊者36例，12 h后就诊者8例。有并发症者37例（62.7%），合并心血管疾病16例，呼吸道疾病10例，脑血管疾病6例，糖尿病9例，肝硬化2例，前列腺增生3例，类风湿性关节炎1例，有两种及以上并发症者7例。既往有反复出血史者4例，服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）史33例。59例均有突发上腹痛，其中腹膜刺激征阳性32例（54.2%），休克2例（3.4%），X线显示膈下游离气体41例（69.5%）；18例行腹部B超和诊断性腹腔穿刺，阳性者分别为14例（77.8%）和12例（66.7%）；外周血白细胞升高34例（57.6%）。 　　1.2 治疗方法 　　常规禁食、胃肠减压，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，扩容抗休克，给予抗生素、质子泵抑制剂，停用NSAIDs药物，积极控制并发症，必要时请相关科室会诊。保守治疗6例，手术治疗53例。手术治疗包括胃大部切除术5例，其中毕Ⅰ式2例，毕Ⅱ式3例；局部切除术2例；胃癌根治术1例；其余45例患者随机分成腹腔镜修补术组22例和开腹修补术组23例。两组比较无统计学意义，具有可比性。胃溃疡穿孔患者均切除溃疡边缘组织并送快速病检。腹腔镜修补术方法：术前常规胃肠减压，均采用全身麻醉。腹腔镜组气腹压力维持在13 mmHg。观察孔建于脐下，左、右肋缘下锁骨中线处置操作孔。吸除腹腔积液和脓苔，探查发现穿孔后，间断全层缝合1～3针，大量碘伏液冲洗腹腔，吸尽液体，修补处无渗漏后，大网膜覆盖并固定。肝下留置引流管。开腹修补术采用经上腹正中切口，其他与腹腔镜修补术相同。术后常规治疗同术前。所有患者出院后行规范内科治疗2个月，3个月后行胃镜检查溃疡愈合情况，且每年复查胃镜。随访时间为术后2～3年。 　　1.3 观察指标 　　观察腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血量、胃肠恢复时间、住院时间、术后镇痛效果及并发症。 　　1.4统计学方法 　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用分组t检验，计数资料用相对数表示，采用χ2检验，P 0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　保守治疗6例，3例炎症在1周内消除；死亡3例，死因为感染性休克和多器官功能衰竭，其中2例均为80岁左右、家属拒绝手术治疗的患者。胃大部切除术后并发胃出血1例，倾倒综合征1例，吻合口溃疡1例，碱性反流性胃炎2例，均给予保守治疗。两组患者临床观察指标的比较见表1。在穿孔修补术45例中，腹腔镜组与开腹组手术时间分别为（65.1±20.3）min和（73.4±15.7）min（t = -1.538，P 0.05），术中出血量分别为（12.5±2.3）mL和（25.6±4.2）mL（t = -2.791，P 0.01），术后胃肠功能恢复时间分别为（35.2±6.8）h和（69.3±8.3）h（t = -1.773，P 0.05），住院时间分别为（5.5±1.4）d和（9.6±2.1）d （t = -2.017，P 0.05），术后使用镇痛药物分别为4例和17例（χ2=14.032，P 0.01）；并发症分别为5例和12例（χ2=4.148，P 0.05）。腹腔镜组术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、术后使用镇痛药病