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肺栓塞25例临床剖析 　　肺动脉栓塞简称肺栓塞(Pulmomary Embolism,PE) 由于缺乏特征性的临床症状和体征,临床诊断相当困难,其误诊和漏诊率很高。据统计,在美国每年有50 万新发病例,发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压[1]。在我国该病的发病率也在逐年增加[2]。为提高临床医师对PE 的认识,及早作出正确的诊断和治疗,现将本院2002 年10 月至2008 年6 月收治的25例PE 患者的临床资料回顾分析如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 25例PE 患者均为住院患者,符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)”的诊断标准[3]。其中,男16例,女9例,年龄19～89 岁,平均60.9岁。基础疾病:下肢深静脉血栓形成(DVT)7例,恶性肿瘤5例,手术后5例,收缩性心力衰竭3例,脑卒中2例,慢性阻塞性肺疾病2例,股骨干骨折1例。临床表现:呼吸困难或气促8例,胸闷心悸7例,胸痛5例,晕厥5例,咯血2例,发热1例,有呼吸困难、胸痛和咯血典型PE三联症2例。体征:呼吸急促(≥20 次/min)8例,心动过速( 100次/min)7例,紫绀6例,颈静脉怒张3例,肺部湿?音4例,下肢水肿7例,低血压4例,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进1例。 　　1.2 辅助检查 ①血气分析检查12 例:动脉血氧分压(PaO?2) 500 ng/ml 14 例;④心电图检查25例:其中SIQIII TIII图形者1例,右束支传导阻滞4例,窦性心动过速7例,ST-T改变10例,电轴右偏3例,心房纤颤2例;④X线胸片检查25例:提示胸腔积液7例,肺不张2例,肺浸润影9例,肺纹理增粗4例,肺门团块影1例,心包积液2例,心影增大2例;⑤胸部CT平扫检查9例:8例有异常改变,但无特异性改变;⑥超声心动图检查6例:右房右室增大2例,肺动脉高压2例,心包积液2例。14例行下肢静脉彩色多普勒超声检查示下肢深静脉血栓形成7例;⑦胸部增强CT检查4 例:3例显示为血管内完全充盈缺损,远端血管不显影。1例表现为血管内半月形充盈缺损;⑧选择性肺动脉造影检查7例:均表现为肺动脉内充盈缺损,肺动脉分支明显减少;⑩下肢静脉造影检查3例:3例显示深静脉管腔阻塞或充盈缺损。 　　1.3 误诊情况 首诊误诊22 例: 急性心肌梗死2例,冠心病3例,收缩性心力衰竭3例,肺炎6例,胸膜炎5例,支气管炎1例,肺不张1例,急性呼吸窘迫综合征1例,误诊率88 %。误诊时间: 4～20 d。24 h内确诊 5例,确诊率20%;2周内确诊17例,确诊率68%。 　　2 治疗与转归 　　7例肺动脉造影确诊的PE患者术中经导管选择性注入尿激酶25～30 万U 溶栓治疗,再次造影显示肺动脉血栓消失。术后低分子肝素5000 U 每12 h 皮下注射,3 d后加华法令抗凝治疗,华法令与低分子肝素重叠4～5 d,使国际标准化率( INR) 达2.0～3.0 停用低分子肝素。对其中2例肺癌合并下肢深静脉血栓形成患者和1例反复PE伴下肢深静脉血栓形成患者行经皮穿刺下腔静脉滤器植入术,无出血并发症。7例PE 均治愈。单纯低分子肝素及华法林抗凝治疗14例,好转11例。4例虽诊断PE但未能及时治疗而死亡。本组病死率为16.0 %。 　　3 讨论 　　PE 发病的危险因素包括:深静脉血栓形成、手术、创伤、长期卧床、肿瘤、高龄和慢性心肺脑血管疾病等。患者可具有1个或多个危险因素,其栓子约80 %来源于下肢深静脉血栓脱落[4],因此认为PE 是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。本组25例PE患者有下肢深静脉血栓形成7例(28%)。 　　PE 以往曾被误认为是一个少见病,临床重视不够缺乏警惕性。诊断意识缺乏是造成PE 误诊和漏诊的最主要原因。本组中有2例肺癌伴单侧肢体水肿患者突然出现胸痛、气促和发热,临床首诊仍误诊为并发肺炎,本组误诊率高达88%,与临床医师对PE 的认识不足和警惕性不高有关。另外,PE 临床表现呈多样性,也是造成PE 误诊和漏诊的原因之一。PE 缺乏特异性临床症状和体症,症状的严重程度亦有很大差异,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死。临床上出现所谓PE“三联症”(呼吸困难、咯血及胸痛) 者不足30%[5],本组仅2例(占8 %)。而且PE 的常见症状在其他疾病中也常出现,故PE 常被误诊为肺炎、冠心病、收缩性心力衰竭和胸膜炎等疾病,所以在临床工作中应进一步提高对PE 的诊断意识和诊断水平。对存在危险因素的患者,若出现不明原因的呼吸困难、晕厥、咳嗽、胸痛和咯血等症状时应警惕PE 的可能。而对常规辅助检查如心电图、X线胸片、血气分析和超声心动图变化认识不全面也是造成误诊和漏诊的原因之一。心电图是诊断PE 的双刃剑,应用恰当对PE 诊断颇有