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肋骨骨折X线漏诊原因剖析 　　【中图分类号】R816【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0180－01 　　【摘要】肋骨骨折是胸部创伤中的常见损伤，且有逐年增多的趋势，而胸部X线平片是诊断肋骨骨折的首选方法，但由于肋骨特殊的解剖特点以及投照位置、方法、条件等原因，常不能完全准确地显示骨折的数目、部位及类型，由此引起的医疗纠纷时有发生。为此，本文收集肋骨骨折漏诊病例进行分析，以期最大程度提高X线平片对肋骨骨折的检出率，避免漏误诊。 　　【主题词】肋骨骨折；诊断；放射照相术；临床研究 　　1．临床资料 　　 1.1一般资料本组86例，男59例，女27例。年龄14-92岁，平均38岁。车祸伤48例，挤压伤8例，高处坠落伤7例，拳棍击打伤18例，刀刺伤2例，其他原因致伤3例。 　　 1.2临床表现86例均有胸廓局部疼痛，深呼吸、咳嗽时疼痛加重。28例合并血气胸或肺挫裂伤者出现胸闷气急，呼吸困难，咯血等症状。临床查体除胸廓局部压痛明显外，都有直接或间接胸廓挤压试验阳性。 　　2．检查方法 　　 本组86例，78例伤后48小时内摄胸部X线片，8例2-7天内摄胸部X线平片，分别于30-90天内进行复诊。有38例还进行了螺旋CT扫描和三维成像检查。首诊63例摄后前立位或坐位胸部X线片，8例不能站立者摄仰卧前后位胸部X线片，15例行膈下肋X线片检查。加摄患侧斜位X线胸片者30例，加摄斜位片者23例，多角度透视下点片者45例，加摄两侧膈下肋X线平片20例，加摄床边前后位X胸部平片者10例。 　　3．检查结果 　　 本组86例，共112根168处骨折。其中膈上肋骨骨折53例，占61.6%；膈下肋骨骨折24例，占27.9%；膈上膈下肋均骨折者9例，占10.5%。发生于后肋骨折27例，占31.4%；肋骨腋部骨折38例，占44.2%；前肋骨折21例，占24.4%。多发肋骨骨折51例，占59.3%，其中以2-4根骨折多见，最多1例为6根10处骨折；双侧肋骨骨折19例，占22.1%，双侧多发多处肋骨骨折病人多合并胸腔积液、肺挫裂伤、皮下气肿等。 　　4．漏诊情况 　　 4.1首次胸部平片未发现异常，复诊时检出单根或多根肋骨骨折首次X线平片未发现骨折21例，32处。其中漏诊1处骨折15例，2处骨折4例，3处骨折2例。漏诊多数为肋骨腋部处和近脊柱侧与肺纹理严重重叠处肋骨，第4-9肋为8例，第9-12肋为13例，其中有4例因大量胸腔积液，3例因液气胸，皮下气肿掩盖而漏诊。21例首次X线检查未发现肋骨骨折者，首次复查采用加摄患侧斜位片提高了肋骨骨折的检出率，但仍有7例未检出骨折，因临床症状明显，我们采用透视下多角度点片，又发现5例肋骨骨折，另2例未发现肋骨骨折者在创伤后的常规随访体检中才发现存在骨折，此时，骨折断端已见骨痂形成(已排除2次受伤可能)。 　　 4.2首次胸部平片发现肋骨骨折，复诊时发现肋骨骨折数目有错漏首次X线平片已发现肋骨骨折，复诊发现肋骨骨折数目有错漏共有28例。漏诊的多为两侧多发性肋骨骨折患者。其中4例因未摄对侧平片而漏诊，7例投照条件差，9-12膈下肋未能清晰显示，6例为大量胸腔积液、患侧液气胸和皮下气肿所掩盖。1例因第2肋与锁骨骨折重叠未能发现，6例阅片不仔细而漏诊，另4例因患者配合欠佳，产生呼吸伪影，影响骨折断端的清晰度而漏诊。首次未能发现全部骨折的患者，大部分病情较重，不宜搬动而复诊时采用床边摄片，故仍有4例未检出全部骨折，在本组中占14.2%，占全组的4.6%。28例中有3例在第4次复诊时才发现全部骨折部位，这部分患者多合并肺挫裂伤，胸腔积液或肝脾损伤。多次X线检查后经螺旋CT扫描和三维重建才得以明确显示。 　　 4.3首次胸部平片骨折检出误诊率或漏诊率本组86例112根168处肋骨骨折中，首次X线平片未检出肋骨骨折21例，占12.5%；另28例多发性肋骨骨折患者，首次X线平片误诊或漏检出部分肋骨骨折，占16.7%；两者共49例，占29.2%。 　　5．讨论 　　 5.1X线平片肋骨骨折误漏诊因素 　　 5.1.1胸廓特殊解剖因素肋骨的特殊结构、形状以及与其他组织器官的重叠，加大了诊断难度。肋骨呈半环状长条弓形弯曲，骨质较薄且不均匀，在X线正位投照时大部分肋骨不能贴近胶片，清晰度较差。其形态出现长条状假象，后段细厚，向前下倾斜成弓状宽扁形，其腋部成轴位象及上下肋相互重叠，前肋部骨小梁放大与肺纹理重叠，上部肋骨与肩胛骨、肺组织、心脏重叠，下部肋骨与隔肌、腹腔实质性器官重叠，缺乏良好的对比度，骨折线不易显示。胸部的组织密度和厚度存在较大差异，在1张X线片中难以1次准确地看清胸部所有区域肋骨骨折；肋骨骨折可单发或多发，亦可一骨多发，诊断过程中往往注意明