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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 全国农产品质量安全 全程控制技术体系（GAP）试点申请表 申请主体全称（盖章）: 法人代表（负责人）： 省级工作机构全称：内蒙古自治区农畜产品质量安全监督管理中心 申请日期: 年 月 日 农业农村部农产品质量安全中心印制 申请须知 1、申请材料请用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，力求字迹工整、术语规范、印章清晰，内容完整真实。 2、随《全国农产品质量安全全程控制技术体系（GAP）试点申请表》附报以下材料: （1）国家法律法规规定的申请主体的相关资质证明文件复印件； （2）已获得相关产品质量安全认证如良好农业规范、有机农产品、绿色食品、无公害农产品等认证证书复印件； （3）农产品质量安全和名特优新农产品等方面的获奖证书复印件； （4）申请者认为必要的其他证明性材料。 表1 申请主体基本情况 申请主体全称 主体性质 □ 企业 □ 合作社 □家庭农场（经注册登记） □ 其他 法人代表 （负责人） 联系电话 （区号+电话） 手机 联 系 人 联系电话 （区号+电话） 手机 传 真 电子邮箱 通讯地址 邮政编码 员工人数 管理人员数 技术人员数 生产人员数 生产基本情况 生产规模（公顷、万头、万只、万羽、立方米水体） 生产基地 详细地理位置 产品基本情况 主要产品类别 生产规模（公顷、万头、万只、万羽、立方米水体） 年产量(吨) 年销售额（万元） 已获得认证或获奖情况 ? 良好农业规范 ? 有机农产品 ? 绿色食品 ? 无公害农产品 ? 名特优新农产品 ? 其他 申请主体 声明与承诺 1、申请全国农产品质量安全全程控制技术体系（GAP）试点所提交的材料和填写的内容全部真实、有效。如有虚假成分，责任自负。 2、严格按照《农产品质量安全全程控制技术体系（GAP）试点规范》和相关法律法规及技术标准要求，建立并实施农产品质量安全全程控制技术体系（GAP），落实全程各项技术规范。 3、自觉、主动接受县级以上农业农村部门农产品质量安全（优质农产品开发服务）工作机构及相关主管部门的指导检查，并对检查过程中发现的问题及时整改。 法人代表（负责人）（签字）： 年 月 日 表2 审查推荐意见 县级农业农村部门农产品质量安全（优质农产品开发服务）工作机构推荐意见 负责人（签字）： （工作机构印章） 年 月 日 地市级农业农村部门农产品质量安全（优质农产品开发服务）工作机构审核意见 负责人（签字）： （工作机构印章） 年 月 日 省级农业农村部门农产品质量安全（优质农产品开发服务）工作机构审查意见 负责人（签字）： （工作机构印章） 年 月 日 农业农村部农产品质量安全中心审定意见 负责人（签字）： （单位印章） 年 月 日