肺动脉局部血栓捣碎并溶栓治疗肺动脉栓塞初析.docVIP

肺动脉局部血栓捣碎并溶栓治疗肺动脉栓塞初析 　　 【摘要】 目的 探讨应用局部血栓捣碎并溶栓方法治疗超过溶栓的时间窗(2周)的肺动脉栓塞的疗效。方法 观察2例大块或次大块肺栓塞患者，病程均超过2周，应用局部血栓捣碎并溶栓方法治疗，前后行肺动脉造影、测压对比，观察心脏杂音、超声心动图、心电图和核素显像变化。结果 患者1左右肺各有一肺段恢复充盈，肺动脉听诊区第二心音分裂消失。患者2右肺中叶内段和下叶前基底段充盈明显改善，肺动脉主干压降低；右房室正常，三尖瓣区SM杂音明显减轻，心电图“S??ⅠQ??Ⅲ消失”；症状明显缓解。结论 肺动脉局部血栓捣碎+溶栓术可能对病程超过2周的PE患者有效。? 　　【关键词】 　　肺动脉栓塞;血栓捣碎;局部溶栓;肺动脉造影 　　 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)目前已成为重要的医疗保健问题。据美国的流行病学资料显示：PE发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；死亡率高达20~30%，死亡率占全死亡原因的第三位；诊断明确并经过治疗者死亡率可降至2~8%[1]。在我国曾将PE视为少见病，误诊率、漏诊率相当高，事实上据国内部分医院统计，PE绝非少见病。近期收治两例PE患者，均超过外周溶栓的时间窗2周，我们施行肺动脉局部溶栓术，现予报告如下。? 　　患者1，男41岁，因活动性胸闷气急半年，加重20 d而入院。半年前踩三轮车过桥时突感胸闷气急，20 d前症状加重，超声心动图示“肺动脉高压”，因头晕胸闷摔倒两次住院。体检：呼吸20次/min，血压85/60 mm Hg，双肺?音未闻及，心界无扩大，P??2A??2，肺动脉听诊区第二心音分裂并亢进。入院后胸片示“右心缘增大，肺动脉段变平”，心电图示“S??IQ??ⅢT??Ⅲ、T??V1-V5倒置”。双下肢彩超”右?静脉血栓形成“，心脏超声心动图示“1、肺动脉瓣少许返流2、右房、右室大3、三尖瓣关闭不全(中度返流)”。于入院后第3天行肺动脉造影+局部溶栓术，术中测肺动脉压80/28(49)mm Hg，术中造影示双侧肺动脉血栓形成，呈放射性缺损，以造影导管捣碎血栓，未果，术中于肺动脉局部链激酶30万单位溶栓治疗，10 min完毕。留置导管于肺动脉主干处，接链激酶溶液，以10万单位/h持续滴5 h，后因牙龈出血，改3万单位/h持续滴43 h，2 d后再行肺动脉造影+测压，左右肺各有一肺段恢复充盈，肺动脉主干压50/18(30)mm Hg，后以肝素1000单位/小时持续静脉滴注7 d，最后3 d加华发令3.125 mg/d，后持续华发令3.125 mg/d抗凝。患者症状缓解不明显,但肺动脉听诊区第二心音分裂消失，心电图示“S??IQ??Ⅲ变浅，T??Ⅲ变深、T??V1-V3倒置加深”。? 　　患者2，女62岁，因突发气急、呼吸困难2月，加重20 d入院。高血压病史1年半。2月前登山时突发气急、呼吸困难，20 d前，骑车突觉气急、呼吸困难加重。体检：呼吸25次/min，血压120/85 mm Hg，颈静脉怒张，左中上肺触觉语颤、呼吸音弱于对侧，?音未闻及，心界略向左下扩大，P??2A??2，三尖瓣区可闻及Ⅳ级SM杂音。入院后胸片示“左中上肺纹理增粗，见斑片状模糊影，心影增大”。心电图示“S??ⅠQ??ⅢT??Ⅲ”。心脏超声示“1、三尖瓣前叶裂伴关闭不全(重度返流)2、右房、右室大3、肺动脉扩张伴高压”。肺灌注显像示“左肺上叶前段、右肺上叶尖段、中叶内段和下叶前基底段呈放射性缺损区”。血气分析示“pO??261.2 mm Hg,pCO??233 mm Hg”。初步诊断：①肺栓塞:急性肺源性心脏病 右心功能不全 心功能Ⅳ级2、高血压病Ⅱ期。于入院后第4天行肺动脉造影+局部溶栓术，术中造影示左肺上叶前段、右肺上叶尖段、中叶内段和下叶前基底段呈放射性缺损，右肺动脉主干压113/36(61)mm Hg，以造影导管捣碎右肺上叶尖段、中叶内段和下叶前基底段血栓，在右肺动脉主干分叉处予尿激酶10万单位注射，10 min完毕。半小时后再测右肺动脉主干压106/31(56)mm Hg，再行造影，发现右下、右上肺动脉放射性缺损区减少，留置造影导管于右肺动脉主干处，接尿激酶溶液，以10万单位/小时持续滴注9 h，后以肝素600单位/h持续滴注10 h，再行肺动脉造影+测压，右肺中叶内段和下叶前基底段充盈明显改善，肺动脉主干压85/39(54)mm Hg，再维持肝素600单位/h静脉滴注6 h，改速碧林0.6 ml/d×5 d，最后3 d加华发令3.125 mg/d持续抗凝。术后肺CT平扫+增强示“两肺弥漫粟粒性结节，右下肺背段下段小片状影”。心脏超声心动图示“1、三尖瓣前叶裂伴关闭不全(重度返流)。②右室变小(右室内径25 mm),右房正常。③左室肥厚。④肺动脉