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肺泡蛋白沉积症20例诊治剖析 　　【摘要】 目的 提高对肺泡蛋白沉积症（PAP）的认识。方法 回顾性分析20例确诊为肺泡蛋白沉积症患者的病例资料。结果 肺泡蛋白沉积症以呼吸困难、咳嗽、咳痰为主要表现， 影像学多表现为双肺弥漫性磨玻璃影及斑片影， 部分呈“地图征”及“铺路石征”改变。20例患者均行支气管肺泡灌洗液（BALF）病理分析， 过碘酸雪夫（PAS）染色阳性；10例经支气管镜肺活检（TBLB）提示肺泡腔见蛋白物沉积。结论 肺泡蛋白沉积症临床症状及实验室检查无特异性， 对于以咳嗽伴进行性呼吸困难为主要临床表现， CT双肺弥漫性病变， 呈“地图征”及“铺路石征”改变的病例应警惕本病， 尽早行BALF及TBLB， 必要时行胸腔镜肺活检确诊， 避免误诊。 　　【关键词】 肺泡蛋白沉积症；大容量全肺灌洗术 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.040 　　肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis， PAP）是一种罕见病， 以肺泡内充满大量PAS阳性的磷脂蛋白样物质， 而肺组织结构完整为病理特点的弥漫性肺部疾病[1]。其发病机制复杂， 临床症状缺乏特征性， 影像学检查不易鉴别， 误诊率高。现对2012年4月～2013年4月华西医院收治的20例PAP患者资料进行分析， 以提高对本病的认识。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组20例患者中男12例， 女8例， 男女比例为1.5：1， 发病年龄25～62岁。其中30～50岁病例14例， 占70%。10例有吸烟史， 20例病例均无无机矿物质及化学物质吸入史。 　　1. 2 治疗方法 17例在全身麻醉下经Carlens双腔管行分侧大容量全肺灌洗术（WLL）：患者经静脉诱导麻醉后， 插入分侧气管导管， 应用全身麻醉呼吸支持系统进行分侧肺泡灌洗。 　　2 结果 　　2例转外院行全肺灌洗术， 2例予粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗， 1例自动出院。进行全肺灌洗17例患者术后复查血气分析血氧分压（PO2）改善， 胸部CT病灶吸收。 　　2. 1 临床表现及体征 20例中呼吸困难14例（70%）， 咳嗽、咳痰12例（60%）， 干咳2例， 胸闷6例， 胸痛8例， 伴体重下降8例。体检：20例病例中4例双肺闻及湿??音， 发绀8例， 杵状指2例。 　　2. 2 影像学表现 20例均为双肺弥漫性病变。4例为院外胸部CT， 16例为本院CT或HRCT。其中16例见磨玻璃影， 10例见斑片影， 同时见磨玻璃影和斑片影6例， 6例可见网格样改变， 2例见结节影， 呈典型的“地图征”14例（70%）， “铺路石征”改变6例（30%）。 　　2. 3 血气分析和肺功能 20例均行血气分析检查：17例存在低氧血症， 4例为Ⅰ型呼吸衰竭， 4例二氧化碳分压（PCO2）降低。该组病例中18例行肺功能检查：限制性通气功能障碍10例， 5例为阻塞性通气功能障碍， 3例为混合性通气功能障碍。 　　2. 4 其他实验室检查 2例白细胞升高， 其余病例白细胞均正常。4例病例血脂代谢异常， 均为甘油三酯（TG）升高（2.42～7.2 mmol/L）， 乳酸脱氧酶（LDH）升高12例（248～573 μg/L）， 肿瘤标志物检测2例癌胚抗原（CEA）升高， 其中1例高达9.49 ng/L。所有病例肝肾功能、免疫学指标均未见异常。 　　2. 5 支气管镜检查 所有病例均行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗液病理分析。20例BALF分析PAS染色均为阳性；其中奥星蓝（AB）染色阳性6例， 可疑阳性1例， 阴性1例。10例行TBLB， 其组织病理均提示肺泡腔见蛋白物沉积。 　　3 讨论 　　肺泡蛋白沉积症是一种罕见的肺部弥漫性疾病， 可发生于各年龄段， 多见于30～50岁， 约占80%， 此组病例30～50岁患病占70%与之一致。其男女患病比例约为2～4：1， 本次分析病例组男女比例为1.5：1与之不一致， 原因可能与病例数少有关。根据病因学， 将PAP分为原发性和继发性， 原发性PAP包括自身免疫性PAP和先天性PAP， 其中90%为自身免疫性PAP， 此组患者无继发性因素考虑为自身免疫性PAP。 　　PAP的发病机制复杂， 尚未完全明确。目前认为自身免疫性PAP是由机体产生GM-CSF抗体引起， GM-CSF抗体和GM-CSF结合后， 中和GM-CSF的生物活性， 从而导致肺泡表面活性物质降解障碍， 但目前并未发现与之相关的遗传学基因。先天性PAP是一种常染色体隐性遗传性疾病， 多由编码表面活性物质蛋白（surfactant protein， SP） -B的缺乏或GM-CSF受体链基因突变所致