非脱垂子宫经阴道全子宫切除术78例剖析.docVIP

非脱垂子宫经阴道全子宫切除术78例剖析 　　[摘要] 目的：探讨非脱垂子宫经阴道全子宫切除的治疗效果。方法：对78例子宫或子宫颈良性病变患者行阴式子宫全切除术。结果：所有病例手术过程顺利，无一例膀胱或直肠损伤，无一例中转开腹，无一例发生术后尿潴留。结论：严格掌握手术的适应证、禁忌证及手术的技术要点，应用阴式全子宫切除术可取得良好疗效。 　　[关键词] 非脱垂子宫；阴式子宫切除术 　　[中图分类号]R713.4+2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-153-02 　　 　　随着微创手术在妇科领域中的深入开展，以及手术技能的不断提高和完善，阴式子宫全切术日益受到妇产科学界的重视。非脱垂子宫行经阴道切除术扩大了阴式子宫切除术的适应证，保留了阴式手术的优点。我们近几年来对非脱垂子宫行阴式子宫切除术78例，取得了良好效果，现报道如下： 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1 一般资料 　　2004年5月~2007年8月，我院对子宫或子宫颈良性病变患者78例行阴式子宫全切术。78例中，子宫平滑肌瘤37例，功能性子宫出血16例，子宫腺肌病19例，子宫颈上皮内瘤样病变6例。平均年龄53岁，均已婚。既往有手术史者14例，其中，阑尾炎史4例，输卵管结扎史8例，宫外孕史2例。 　　1.2 手术方法 　　采用连续硬膜外或全身麻醉。术前均常规宫颈涂片及诊刮，排除子宫恶性病变。术前1 d行碘伏阴道擦洗3次，口服泻药（如50%硫酸镁溶液或20%甘露醇溶液）清洁灌肠。手术步骤：①患者取膀胱截石位，4号丝线将两小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤上，充分暴露阴道口。②用金属导尿管导尿，同时可辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点。宫颈钳钳夹、牵拉子宫颈。宫颈周围注射混有血管收缩剂的生理盐水，可减轻局部出血并易于剥离。在膀胱最低位下方约0.5 cm处作一环宫颈的切口，深度为阴道黏膜全层。提起阴道切口缘，以刀柄和食指分离宫颈-膀胱间隙，到子宫膀胱腹膜反折处时，手指触摸有薄膜滑动感，将其剪开并向两侧延长。亦可先处理两侧韧带及子宫血管，反折腹膜常在处理过程中被打开。将子宫-直肠间隙分离至子宫-直肠腹膜反折处，将其剪开并向两侧延长。③处理子宫主韧带及骶韧带。将宫颈向对侧下方牵拉，暴露对侧主韧带及骶韧带，紧贴子宫侧缘，靠近宫颈钳夹、切断、结扎。④处理子宫血管。将宫颈向对侧下方牵拉，紧贴宫颈自下而上分次钳夹、切断、缝扎子宫血管。⑤于子宫峡部切断宫颈，防止造成盆腔污染。将子宫向前或向后翻转，暴露宫底，钳夹、切断、缝扎输卵管和卵巢固有韧带及圆韧带，离断子宫后，可取出子宫。如果子宫较大，可采用削果皮式连续旋转切开或分块碎解，缩小子宫体积后取出。⑥摘除子宫后，检查各残端及双侧卵巢，生理盐水冲洗盆腔。从一侧开始穿过阴道前壁黏膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁做连续或间断缝合，关闭盆腔及阴道。阴道内置消毒纱条。腹膜及阴道前后壁断端四层组织缝合在一起，防止膀胱后、直肠前血肿形成，必要时可经阴道残端放置引流管。⑦术后处理。保留尿管48 h，阴道填纱48 h取出，注意保持软便；引流管如无引流液，可在取出阴道填纱时同时取出。 　　 　　2 结果 　　 　　所有病例手术过程顺利，无一例膀胱或直肠损伤，无一例中转开腹，无一例发生术后尿潴留。手术时间为（65±20） min，术中出血量（170±24） ml，离体子宫重量（311±104） g。体温在38°C以上者2例。患者均于术后2个月和6个月进行随诊，有1例阴道残端肉芽组织生长，无一例阴道断端脱垂。 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 手术适应证 　　近10年间，随着微创观念的普及和深入，经阴道手术的微创价值再次受到肯定。同时，伴随着经阴道手术观念的更新，其手术适应证较传统经阴道手术明显拓宽，经阴道手术正逐渐成为妇科微创手术的一个重要组成部分[1]。随着手术技能的不断提高，阴式子宫全切术的适应证不断扩大。我们体会，子宫体积小于孕12周，重量在400 g左右，经阴道切除是安全的。有报道子宫孕20周，重量1 120 g，阴式手术成功且效果满意[2]。有盆腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌证。本文有手术史的14例手术均获成功。对子宫阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、子宫活动度差、估计子宫与周围有严重粘连等患者不宜或慎用阴式子宫切除术。此外，对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者，也不宜选用阴式子宫切除术[3]。 　　3.2 常见并发症 　　常见并发症主要有：①脏器损伤，即膀胱、肠管、输尿管损伤。②血管损伤，以卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带为主。③出血及感染等。创面渗血、存在粘连以及血管打结不牢导致的手术或术后血管结滑脱出血等[1]。经阴道盆腔手术是利用阴道自然穴洞通过阴道施行手术，与开腹手术相比，阴式