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度洛西汀治疗抑郁症案例分享 山东省戴庄医院 济宁市精神病防治院医院 精神四科 苗庆山 一般情况概述 1、患者老年女性，61岁，小学文化，农民，已婚。个性：急躁，好强，内向。 2、因发作性失眠、心烦、浑身不适2年，加重半年于2015年11月16入院治疗。 现病史 两年前无明显原因缓慢起病，开始表现为失眠，心烦，乏力，没精神，不愿说话做家务。头痛头晕，时常感觉胸闷心慌，胃部不适。在当地医院做检查（头颅CT、心电图、胃镜等）都无明显异常，服用中药治疗2月好转正常，劳动、生活如常人。7个月前因“直肠前突”行手术治疗，效果良好，但半年前出现失眠，早醒，适量少，也吃不香，反复思考手术的事情，感觉肚子胀痛，老是想解大便，认为手术不成功，头痛头胀，家人感觉可能是手术的原因而带患者多次去综合医院检查，但结果均正常。 现病史 患者仍不相信，逐渐出现烦躁不安，整天愁眉苦脸，什么活都不愿干，乏力，浑身不适，感觉胃热，感觉自己的病治不好了。有时哭泣，焦躁不安，坐不住。严重时有轻生念头，想上吊、喝药、跳水库自杀，但无行动。不能正常工作和与人交往。先后在当地、济南等地治疗，先后服“帕罗西汀(最高日量50mg*35天) 、舍曲林(最高日量150mg*40天)、丁螺环酮、劳拉西泮”等药物治疗，病情一直未缓解，不能正常生活、劳动和交往。来院时好转于2015年9月16日来我院门诊首诊，门诊以“复发性抑郁障碍”收入院。 既往史、个人史、家族史 既往史：7个月前有“直肠前突”手术史，已治愈，余重大疾病史。 个人史：小学文化水平。个性：内向。 家族史：母亲有“神经衰弱”史，具体情况不详，已故。 体格及辅助检查 体格检查：心率88次/分，律齐，心肺听诊无异常发现。神经系统检查无异常发现。 心电图、脑电图、腹部B超、头颅MRI结果无异常。 血常规、生化检查、甲状腺功能测查等指标正常 就诊前在综合性医院已经做多项检查，如肝肾功能、胸X线片、头颅CT等，结果均正常。 精神检查 意识清，衣着一般，被动接触，问话能答。有多种躯体不适感，头痛、胃热肚胀痛、心慌等躯体症状，思维迟缓，切题但较简短。有疑病、自卑、自责及自杀观念，未引出幻觉、妄想症状。情感低落，表情愁苦，悲观绝望，有度日如年的感觉，有沉重夕轻的特点。伴焦虑，烦躁不安，诉睡眠差，入睡困难，梦多，易惊醒，早醒。意志活动减退。自知力不全。 病史特点 初次发作无明显原因，持续时间不长，自然缓解。复发时有应激因素，躯体症状突出，情绪改变有波动性，症状有晨重晚轻的变化。 核心症状： 情绪低落、兴趣减少 伴发症状： 思维迟缓、思维内容障碍、焦虑症状 生物症状：饮食、睡眠障碍、 多种躯体功能障碍 临床诊断 按ICD-10诊断标准诊断： 符合症状标准 符合严重程度标准，社会功能受损 符合病程标准，发作性病程2年，复发半年 符合排除标准，无器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍 诊断：复发性抑郁障碍，目前为不伴精神病性定状的重度发作 治疗方案及过程 入院后给予度洛西汀20mg bid，小剂量喹硫平50mg qn，配合地西泮10mg ivdrip qd，同时配合CBT 。 治疗第一周，睡眠有所改善。焦虑情绪好转 有胃肠道反应，给予维生素B6以减轻症状。 治疗过程 第二周：患者心慌、胸闷症状改善，情绪有所提高，食量有所增加，睡眠症状改善。此时停地西泮静滴，度洛西汀加量60mg qd，后患者出现焦虑加重，给予阿普唑仑0.4mg bid，焦虑情绪明显缓解。 第三周：头痛、腹痛等躯体症状减轻，情绪乐观，面带微笑，开始和病友交往。饮食正常。 第四周：情绪症状基本好转，有时会有心慌感觉。有点担心药物依赖。 期间复查血常规、生化指标均正常。 治疗过程 第五周：治疗方案无变化，病情稳定，进行康复训练。 第六周：症状完全消失，自知力恢复。家属对疗效十分满意，要求出院。 出院后患者开始恢复劳动，正常和邻里交往，参加社交活动。1月来院复查时症状消失，各项生化指标复查正常。目前治疗已三个月，期间因起床发困，停喹硫平，一直坚持服度洛西汀60mg/d治疗。 总体疗效评价 精神症状完全消失，情绪良好，无残留症状，自知力完全恢复 工作、生活、人际交往等社会功能恢复正常 对疾病有自知力，认真维持治疗 临床痊愈 治疗心得和思考 1．躯体化症状突出的患者，早期易被误诊。需要提高综合医院医生对心理疾病的诊断和治疗技能。 正确合理选择药物很重要，治疗早期阶段就需要配合CBT治疗，提高依从性。同时需要动态调整，个性化治疗。 度洛西汀对伴有焦虑情绪、躯体疼痛的抑郁症患者有独特作用，也使用于广泛性焦虑症。 一般这样的患者，不认为自己是心理疾病，得了抑郁症；不愿意到专科医院求治，存在病耻感。需要加强患者和民众心理健康知识的普及教育。 谢谢大家！ * * * *