重症监护室呼吸机相关性肺炎病原菌剖析及护理对策.docVIP

重症监护室呼吸机相关性肺炎病原菌剖析及护理对策 　　【摘要】目的：探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的原因及护理对策。方法：收集重症监护室内行机械通气患儿31例，其中符合VAP诊断标准19例，对其进行临床资料、病原菌分布情况分析。结果：重症监护室VAP发生率62％(19/31)，病死率13％(4/31)，病原菌的阳性率100％，其中G-菌占89％。结论：积极做好重症监护室内常规护理的同时，应严格掌握有创机械通气指征，提倡早期无创机械通气及有创与无创序贯性机械通气是减少重症监护室内呼吸机相关性肺炎发生的关键。 　　【关键词】呼吸机相关性肺炎；病原菌；高危因素；护理 　　文章编号：1009-5519（2007）05-0651-03 中图分类号：R47 文献标识码：A 　　机械通气(mechanical ventilation, MV)作为危重患儿抢救的主要措施之一，在临床特别是重症监护室内得到广泛应用，但随之引起的与其应用相关的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)具有较高的发生率和死亡率，也是ICU病人院内感染主要原因。笔者分析我院2002年1～12月重症监护室ICU患儿VAP的发生率以及病原菌分布特点，以便采取有效措施积极预防控制ICU病房VAP的发生。 　　 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料：收集我院2002年1～12月ICU病房行机械通气时间在48小时以上的病例31例，符合下列诊断标准的病例19例(发生率62％)，其中男10例，女9例，年龄2个月～13岁，原发病为呼吸系统感染性疾病7例（36%），非呼吸系统感染性疾病12例（63%）。19例全部经鼻气管插管，经鼻留置胃管，机械通气时间3～30天，平均(7±3.6)天，上机后体位为仰卧位。 　　1．2 VAP诊断标准[1]：采用国内VAP一般诊断标准：（1）因非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变行机械通气，治疗48小时以后，呼吸道有脓性分泌物，气道分泌物培养阳性或出现新的病原菌；（2）X线片出现新的浸润阴影，肺部可闻及湿?音；（3）临床出现发热，血白细胞总数较前增高(WBC10.0×109/L)；体温37.5 ℃以上。 　　1.3 痰标本收集方法：所有支气管分泌物标本均采用一次性无菌吸痰管在机械通气48小时后，分别从气管插管深部吸出，或者拔管顶端分泌物做培养。上机后每天采集标本连续3天，之后每周采集标本2～3次。 　　 　　2 结果 　　细菌分布特点：19例VAP患儿痰病原菌检查阳性率100％，同时或先后检出2种以上细菌感染25例，占81％，共检出细菌122株，其中G-菌108株，占89％，G+菌9株，占8％。感染病原菌分布：铜绿假单菌38株，占31.15%，鲍曼不动杆菌34株，占27.87%，脑膜败血型黄杆菌29株，占23.77%，肺炎克雷伯菌9株，占7.37，真菌5株占4.10%大肠埃希菌4株，占3.28%，金黄色葡萄菌3株，2.46%。 　　 　　3 高危因素分析 　　3．1 ICU环境净化不够，器械消毒不严，无菌操作不当，吸痰操作不规范，医务人员的手交叉感染，使用未经严格消毒的器械等都易造成VAP的发生。 　　3.2 侵入性通气方式：气管插管改变了正常的气道环境，上呼吸道的正常防御功能丧失，插管引起的损伤破坏了气道黏膜的防御机制，削弱了吞咽和纤毛的清除能力，细菌直接进入下呼吸道或沿气管插管管壁与气道间的间隙移行，引起感染。另一方面，口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌的逆行误吸，也是引起VAP的主要原因，尤其当吞咽、咳嗽反射减弱或消失如昏迷，气管插管时更易发生。 　　3．3 大量广谱高效抗生素的不合理使用：尤其是第三代头胞菌素，使定植于鼻咽部的正常菌群被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药菌株增加，致抗生素治疗效果不佳为VAP发生及死亡的又一原因。 　　3．4 机械通气时间的延长：VAP的发生随着机械通气时间的延长而明显增加，同时VAP也延长了机械通气时间，本组病例平均机械通气时间为(7±3.6)天。在发生VAP的危险因素中，机械通气时间具有直接的影响。机械通气72小时以上易发生VAP，其中＞6天 VAP高达54%。因此采取积极治疗措施，缩短机械通的时间，对于控制VAP尤为重要[2]。 　　3．5 长期留置胃管和H2受体阻滞剂及制酸剂的应用：长期留置胃管会削弱食道括约肌的功能，容易发生胃食管反流，胃内细菌随反流物进入呼吸道，H2受体阻滞剂及制酸剂的应用可使胃内pH值升高，破坏胃内酸性环境，使肠道细菌过度生长，易导致VAP的发生。 　　3.6 体位：仰卧位增加了细菌吸入到下呼吸道，并有定植的危险性。 　　 　　4 护理对策 　　4．1 加强ICU病房管理：机械通气患儿气管插管