非脱垂子宫经阴道全切除268例总结剖析.docVIP

非脱垂子宫经阴道全切除268例总结剖析 　　【摘要】 目的：总结分析268例非脱垂子宫经阴道全切除术操作技巧和需要注意的问题。方法：对2007年12月-2012年6月268例非脱垂子宫经阴道全切除术进行回顾性分析。结果：266例经阴道顺利切除，中转开腹2例，术后盆腔血肿3例，术后阴道残端出血5例，术后盆腔出血开腹1例，无一例膀胱、输尿管及直肠损伤，手术时间平均为40 min～1.5 h，术中出血量100～150 ml，术后住院时间（6±1）d。结论：非脱垂子宫经阴道全切除术利用生理通道，创伤小，恢复快，腹部无瘢痕，具有阴式手术的微创优点，且对患者心理影响小，肥胖患者避免了切口并发症问题，不增加手术费用，无需昂贵设备，便于在县级基层医院推广开展。 　　【关键词】 非脱垂子宫； 经阴道全子宫切除 　　随着“微创”概念被引入医学手术领域，对于全子宫切除而言，经阴道子宫切除术重新得到妇科医生和患者的青睐，从最直观的角度来看，经阴道手术患者的腹壁是完整无损的，在美观上更优于腹腔镜及开腹途径。因此全子宫切除选择术式应该首选经阴道途径，其次才考虑其他途径。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本院2007年12月-2012年6月行非脱垂子宫经阴道全切除术268例，年龄36～58岁，51例有输卵管结扎手术史，2例有卵巢囊肿手术史，子宫≥孕12周39例，子宫肌瘤156例，子宫腺肌病58例，功能性子宫出血18例，宫颈CINⅢ7例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病23例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿6例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前准备 术前检查阴道分泌物，排除阴道感染性疾病。常规行阴道宫颈脱落细胞检查，排除宫颈病变。术前3 d常规用碘伏做阴道擦洗。 　　1.2.2 麻醉方法 常规采用腰硬联合麻醉，患者一般情况较差或子宫较大选用气管插管静-吸复合全身麻醉。 　　1.2.3 手术方法 取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°。特别注意使臀部超出手术床缘约10 cm。充分暴露宫颈，阴道交界处的膀胱沟水平的黏膜下3点、6点、9点、12点注入1：20万肾上腺素生理盐水溶液，如合并有高血压的患者则将肾上腺素改用缩宫素，100 ml盐水含20 U缩宫素，环形切开宫颈、阴道交界处黏膜，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，剪断缝扎骶、主韧带和膀胱宫颈韧带，打开前后反折腹膜，钳夹切断缝扎双侧子宫动静脉，依次钳夹、切断和缝扎输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带，整个子宫已完全游离，可直接取出。如子宫偏大、难以取出则碎解子宫，缩小子宫体积后取出子宫。探查附件，合并卵巢囊肿，直视下剥除囊肿，常规缝合卵巢，检查各残端，出血处加固缝扎或电凝止血后，采用腹膜和阴道黏膜一次性缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，常规放置胶管引流，24 h后拔出[1]。 　　2 结果 　　268例中266例经阴道顺利切除，中转开腹2例，术后盆腔血肿3例，术后阴道残端出血5例，术后盆腔出血开腹1例，无一例膀胱、输尿管及直肠损伤，手术时间平均为40 min～1.5 h，术中出血量100～150 ml，术后住院时间（6±1）d。 　　3 讨论 　　3.1 开展非脱垂子宫经阴道切除术268例的教训：268例中有2例中转开腹，术前也认真行双合诊检查子宫的大小及活动度，子宫不算大，活动度也可以，术前B超示：子宫附件未见异常。术中打开子宫膀胱腹膜反折及直肠子宫腹膜反折困难而改开腹，1例为盆腔炎性粘连，1例为盆腔子宫内膜异位症，所以提示，一般活动度不好提示手术困难，可能存在粘连等情况，但活动度好也不一定手术顺利，因与膀胱、大网膜及部分肠管粘连有些也不一定影响子宫活动度。术后盆腔血肿3例，均发生在开展初期，考虑与开始缝合阴道后壁两侧与后腹膜之间遗留间隙，而阴道后壁两侧角较易遗漏出血的小血管，也不排除同侧各个断端间遗留间隙导致出血形成血肿，1例在1月、2例在2月内血肿吸收消除。术后阴道残端出血5例，2例在引流管拔出后，阴道后壁一直有出血，重新严格消毒阴道，用0号可吸收线缝扎止血，按期顺利出院，3例出血少，再消毒，用云南白药反复上药后9～10 d出院。1例术后血性引流液多，反复严密观察，术后5 h血性引流液达450 ml，血压下降到80/50 mm Hg，急诊开腹腹腔内出血约800 ml，检查发现一侧输卵管与卵巢固有韧带间遗留一根小动脉出血，加固缝扎后，反复检查未见出血，常规关腹。术中输血600 ml，血浆400 ml，术后8 d出院。从此例教训中深刻体会到，要做好阴式手术，必须掌握扎实的阴式缝合及深部打结技术，特别注意各个断端之间避免遗留间隙，检查时断端缝线要放松，以利发现出血部位，避免给患者带来损伤。 　　3.2 开展非脱垂子宫经阴道切除术268例的经验与体会：因费用问题，基层医院不可能配置如Ligasure等昂贵设备，所以必须掌握扎实的阴式