高龄患者腹腔镜胆囊切除术91例临床剖析.docVIP

高龄患者腹腔镜胆囊切除术91例临床剖析 　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗高龄患者胆囊良性疾病的价值。方法：对91例60~80岁患者行LC，有合并症者41例。气管插管静脉复合全身麻醉，四孔法操作，CO2气腹压8~10 mmHg。结果：85例LC成功，6例中转开腹，术后并发症发生率9例。结论：做好围手术期处理，控制好合并症，尽量缩短手术时间，LC对高龄患者是安全可行的。 　　【关键词】高龄；腹腔镜；胆囊切除术 　　文章编号：1009-5519（2008）10-1454-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　 　　胆囊良性疾病是老年人的常见病、多发病之一[1]。而高龄患者术前往往合并有其他系统疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）须在全麻下以CO2气体形成人工气腹，这样，使膈肌抬高，心肺受压，并引起一系列血流动力学改变，增加了手术风险及有关并发症的发生率。2006年10月~2007年8月，我们对91例高龄患者胆囊良性疾病行LC，取得了满意疗效，现报道如下。 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1 一般资料：本组91例，男40例，女51例。年龄60~80岁，其中60~70岁65例，70岁以上26例。合并胆囊结石76例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉10例，慢性萎缩性胆囊炎5例，均在术前经B超或CT检查确诊。病程1~5年50例，5~10年30例，10年以上11例。病程中均有2次以上右上腹疼痛对患者生活造成一定的影响。术前有8例因ALT、TDIL等较高，不能排除胆总管梗阻，而行ERCP检查，其中3例因胆总管开口狭窄或胆总管小结石，分别行十二指肠乳头切开、胆总管套石术及鼻胆管引流术，5例ERCP检查胆总管通畅。 　　有合并症41例，其中合并冠心病25例，糖尿病20例，高血压20例，慢性阻塞性肺病20例，慢性肾功能不全3例，肝硬化（肝功能Child B级）3例，同时合并2种或2种以上疾病15例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前准备：有高血压者控制血压在150/100 mmHg以下，术前继续服用抗高血压药；合并冠心病者术前2天停用抗凝血药及洋地黄药物，应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、活血药物等改善心肌供血，使心功能维持在Ⅱ级以内；合并糖尿病者用胰岛素皮下注射，使空腹血糖＜10 mmol/L；慢性阻塞性肺疾病患者术前禁烟，应用抗生素、祛痰、平喘等，使其肺功能基本正常；合并肝硬化患者术前保肝治疗；合并慢性肾功能不全者术前予以补液、利尿、维持水电解质平衡等。 　　1.2.2 手术方法：气管插管静脉复合全身麻醉，头高左侧卧位，四孔法操作，术中CO2气腹压力8~10 mmHg，但要保证手术野有足够的空间完成手术。基本操作与常规LC相同。根据术中具体情况决定是否放置引流。 　　1.2.3 术后处理：术后使用镇痛泵24 h左右，常规心电监护、吸氧、静脉补液、应用抗生素等，24 h后进少量流质饮食，鼓励患者早期下床活动，继续治疗术前合并症，注意观察心、肺、腹部体征。 　　 　　2 结果 　　 　　LC治愈85例，成功率93.4%（85/91），手术时间30~90min，出血量10~150ml，中转开腹6例，其中5例因腹腔内粘连严重，1例因术中怀疑胆囊癌。25例放置腹腔引流管，连续24h无引流液即拔管，均在术后2~3d拔除。术后发生并发症9例，其中术后并发肺部感染3例，戳孔感染3例，肠梗阻1例，胆囊窝积液1例，均经保守治疗而痊愈。术后平均住院5d（3~12d），无胆漏及胆管损伤等。随访率65.9%（60/91），随访3~12月，无胆管狭窄、残余小胆囊等。 　　 　　3 讨论 　　 　　胆石症的患病率随年龄的增高而增高[2]，其首选的治疗方法仍然是外科胆囊切除术。高龄患者由于机体功能减退，术前常伴有各种慢性器质性疾病，机体对手术的耐受性差。由于LC出血少，创伤小，对机体干扰小，下床活动早，恢复快，而且近年来腹腔镜手术迅猛发展，外科医生的微创操作技术进一步熟练，经验逐渐增多，术后并发症也逐渐减少，LC对高龄患者有明显的微创优势。本组资料及国内外文献报道[2~4]均认为：高龄患者行LC是安全、可行的方法。 　　3.1 高龄患者LC的适应证与禁忌证：术前正确评估高龄患者对LC的耐受性，掌握合适的手术时机，我们认为高龄患者LC的适应证如下：（1）慢性胆囊炎合并胆囊结石者，建议及早手术，以减少结石引起的并发症，降低以后因伴发冠心病、高血压、糖尿病等带来的手术风险；（2）慢性胆囊炎合并胆囊息肉者，限期手术治疗，尤其病变为单发，直径大于10 mm者，术后常