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选择性剖宫产与RDS 新生儿科一、剖宫产现状剖宫产率明显上升国内大多数医院报道在40%以上国外大多数欧洲国家剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产增加迅速剖宫产率为什么这么高？医学技术的发展、手术安全性的提高医患矛盾，产妇自主选择权各种社会因素的影响……剖宫产利弊？剖宫产是解决高危妊娠、难产等有效途径争议： 可以避免产妇盆底组织的损伤、减少产后并发症 （大小便失禁、盆腔器官脱垂等） 避免急诊剖宫产，减少试产中出现的胎儿宫内窘迫，降低产时胎儿死亡 适宜的剖宫产技术在上世纪六七十年代使围产儿的死亡率大幅下降，然而近年来剖宫产越来越多，但围产儿死亡率下降并不明显，相反选择性剖宫产新生儿发生呼吸窘迫和入住NICU的概率明显增加 对产妇近远期影响：术中出血、术后并发症感染、粘连及切口瘢痕，再次妊娠子宫破裂等 二、肺成熟度与RDS 人类胚肺在妊娠20周前已完成初级分隔，大约在22-36周，远端支气管树逐渐分化成肺囊泡 肺泡Ⅱ型上皮细胞约到35周后，PS分泌才达到足量。故临床很少对胎龄＞35周的新生儿发生RDS给予重视 RDS的发生除胎龄外，还与分娩方式、性别、孕母疾病等相关 特别是由于选择性的剖宫产的出现，使胎龄与RDS的发生率变得复杂，这类剖宫产儿RDS并不少见三、晚期早产儿 晚期早产儿（late-preterm infant）：即胎龄为34+（0-7）-36+（6-7）周的早产儿；曾称为近足月儿（near-term infant）剖宫产孕母年龄的增加胎膜早破先兆子痫辅助生育技术的增加 (ART) 和多胎的增加肥胖和胎儿过大出生原因 在 NICU 救治的早产儿中，晚期早产儿占比例大，其发病率和死亡率并不低，已成为新生儿热点问题 晚期早产儿肺相对不成熟，尤其是选择性剖宫产儿，其缺乏应激而使呼吸系统更不成熟，RDS更易发生四、剖宫产新生儿的临床问题选择性剖宫产：指在宫缩发动前所施行的剖宫产术呼吸问题最为明显：湿肺、RDS、PPHN。有人称之为“剖宫产儿综合征”新生儿窒息麻药、中枢抑制、气道积存液体等免疫系统影响免疫因子、肠道菌群、母乳喂养新生儿感知觉影响 缺乏宫缩及产道挤压 母婴接触选择性剖宫产儿RDS发生率吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8%中华儿科杂志，2009；47：658选择性剖宫产儿RDS胎龄分布胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 33.4 合计 88100.0 中华儿科杂志，2009；47：658剖宫产与足月儿呼吸系统疾病的风险 A K Hansen, BMJ 2008;336;85-87胎龄选择性剖宫产儿呼吸系统并发症（一般 / 严重）产道分娩产儿呼吸系统并发症（一般 / 严重）37周9.6% / 1.5%2.4% / 0.3%38周4.7% / 0.7%1.5% / 0.1%39周2.0% / 01.0% / 0.140周1.5% / 01.3% / 0.1RDS起病时间足月儿RDS起病时间变化比较大，相对较迟大多在生后1-72小时12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，常没有及时诊断起病时间 足月儿RDS早产儿RDS 例数 34 26起病时间(h) 15.2±3.2 6.9±2.5足月儿RDS并发症 易并发 PPHN、低血压、气漏 并发 PPHN 通常比较严重，青紫明显治疗比较困难 早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高 除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产（2002年美国妇产科学会ACOG ）剖宫产儿RDS与湿肺 1/5选择性剖宫产儿RDS，先有 湿肺（TTN）生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺。 暂时性呼吸困难，一般认为是自限性疾病 近年来遇到不少严重的TTN病例，需要呼吸支持，且容易出现RDS、PPHN，称其为“恶性TTN”，暂时性呼吸困难可能并不是暂时性问题！ 这些RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断, 病情很重，PPHN多见五、RDS发病机制1、肺液清除延迟 生后肺液的吸收延迟与RDS关系密切 以往认为产道挤压是肺液清除的主要途径 实际上：肺液的清除开始于产前，由于儿茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制 研究显示：大量的肺液吸收是通过肺泡上皮细胞Na＋重吸收机制完成（晚期早产儿肺泡上皮细胞的Na＋通道表达很低） 过多的肺液使肺组织扩张受限，纤维蛋白形成增多，导致肺透明膜病2、医源性早产 提前分娩导致医源性早产，而早产可导致肺表面活性物质缺乏或不足3、激素水平的影响 产程缺乏可引起产程相关的激素改变，影响胎儿肺成熟而增加RDS的风险4、孕母和胎儿本身存在的高危因素