第四章医疗质量安全管理与持续改进(4临床路径与单病种)(7款).docVIP

4. 4. 1. 1 按照麵10个病种 县医斷临鑛治〉要求开 展临賴径、輔种质量管 理，有工作娜縣，将实 施“临床路径与单病种质量 管理”工作纳临床诊 疗行为的重要内容之一，有 协谢几 制。 C】 有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小 组并履行相应的职责。 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的 相关制度与程序明示。 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理 的重要内容。 指定部门负责上述工作。 B】符合“C”，并 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科 室间的协调机制。 A】符合“B”，并 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务 副院长主持下实施的。 首次:内部审核（自我评价）结果：□ C】；□ B】符合“C”，并；□ A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人： 円期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□ C】□ B】符合“C”，并；□ A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： H期：  4. 4.2. 1 遵 照循证 医学原 则，结合 本院实 际，制定 本院执 行文件， 实施教 育培训。 C】1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医 院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1) 第一诊断为腹股沟疝(ICD-10： K40.2,K40.9)行择期手术治疗(ICD-9-CM -3： 53. 0-53. 1)。 (2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10: K35.902/K35. 101/K35.003)行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10: 183) 行手术治疗(ICD-9-CM-3： 38. 59)。(4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10： K80.5)行胆 总管切开取石术打管引流术。(5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10： N40)行经尿道 前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3： 60.2901)。(6)第一诊断为肾结石(ICD-10： N20.0,N13. 201)行经皮肾镜碎石术(PCNL) (ICD-9-CM-3： 55. 0402)。(7)第一诊断为 股骨干骨折(ICD-10： S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3： 79. 35)。(8)第一 诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10： M51. 0 t G99. 2*/M51.1 t G55. 1*/M51. 2)行椎间盘切除术 (ICD-9-CM-3： 80. 51)。(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折(ICD-10： S02. 902)行开颅颅 骨骨折橇起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。(10)第一诊断为高血压脑出血 (ICD-10： 161.902)行开颅血肿清除术(ICD 9-CM 3: 01.24)。2.有对入径患者履行知情 同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培 训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 B】符合“C”，并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路 径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。 A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。 首次：内部审核(自我评价)结果：□ C】；□ B】符合“C”，并；□ A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人： 円期： 末次：内部审核(自我评价)结果：□ C】；□ B】符合“C”，并；□ A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 山部审核人： 曰期：  4. 4. 3. 1 建立临床路径与 单病种质量管理信息 平台，定期召开联席 会议，总结分析并不 断改进临床路径与单 病种质量管理。 C】 临床路径与单病种质量信息的管理平台。 [B]符合“C”，并 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有 时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 A】符合“B”，并 对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。 首次：内部审核（自我评价）结果：□ C】；□ B】符合“C”，并；□ A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人： □期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□ C】；□ B】符