血栓栓塞性疾病与妊娠教材课程.ppt

(四)胸部X线表现30％的PE病人胸片正常，异常时可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液，结果正常亦不能排除PE的可能。胸片异常的患者可能有以下的表现： 1．浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，为圆形或密度高低不等的片状影，好发于后基底段，阴影数日内可消失。 2．局限性或普遍性肺血流减少：阻塞部位肺纹理减少及肺野的透亮度增加。 3．肺梗死的X线表现：于栓塞后的12小时至一周出现实变的阴影，为楔状或截断的圆锥状阴影，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，在肺下膈角区多见。 4．肺A高压的表现：未梗塞的肺A内血流突然增加，高度充血及扩张，肺A逐渐增粗，横径15mm诊断意义更大。 5．一或双侧横膈抬高，胸膜粘连、增厚所致。 6．Hampton驼峰征：肺内实变的致密区，呈园顶状，顶部指向肺门，Westernmark征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺纹理缺如。 7．广泛的肺小A栓塞时，出现急性肺源性心脏改变，右心影扩大，伴上腔V增宽。 (五)ECG检查：ECG通常显示心动过速，但也可以完全正常。大面积的肺栓塞，ECG会显示“S1、Q3、T3”图形(I导联宽大的S波，III导联出现Q波和出现T波倒置)，V1一V4导联T波倒置和右束支传导阻滞；急性右心扩张及肺A高压，表现为心轴明显右移，极度顺钟向转位，多数患者ECG正常。 (六)数字减影血管造影：以低分子造影剂作为对照，并以计算机为辅的X线成像技术是诊断PE的有效方法。有时此法使肺段间的淋巴结表现的可像肺栓塞。 (七)螺旋CT及核磁共振：螺旋CT对诊断PE有益，但准确诊断扫描层面下的栓子也有一定困难。核磁共振血管造影是有前途的手段，但现有技术不能对节段缺陷充分显影。这两种技术在孕妇身上进行研究尚不够。 (八)其他检查： 1．白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、转胺酶、胆红素及肌酸磷酸激酶可升高，可溶性纤维蛋白复合物、血清纤维蛋白降解产物在PE时其阳性率为55％-75％，二者均阳性，有助于PE的诊断。血清D-二聚体(D-dimer)阴性有很好的阴性预告值。 2．肺功能测定： 生理死腔增大，死腔气、潮气量的比值40％时，提示有PE，并可见肺内分流量增加。 [处理] 识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，据其情况提供个体化的预防措施很重要。病史中要记录有无血栓栓塞性疾病的个人或家族义。若有需进行血栓栓塞倾向的筛查，如抗凝血酶III、C蛋白、S蛋白和狼疮抗凝物。对有心脏机械换瓣、心房纤颤、创伤、长时间卧床或手术后的妇女也要进行筛查，及时开始预防性的抗凝治疗。对已发生明显临床症状、高度怀疑PE者，需立即开始积极的抗凝治疗。 血栓栓塞性疾病与妊娠 二、深静脉血栓形成(DVT) 多数孕妇为下肢DVT(2／3或3／4为下肢)。 1.临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，Ginsberg(1992)报道58／60例发生于左腿，另2例为双侧。Gherman(1999)80％发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相差≥2cm，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双下肢，称为股白肿(phlegmasia alba dobns)或称为牛奶腿milk leg。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或牵拉时(Achilles)肌腱疼痛(Homan sign)是由于牵拉肌肉或挫伤，后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适当接触所致。 深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中DVT的发生率高，手术中或术后24-48h小腿V发生血栓，活动后大部分消失，5-20％可达高位深V，3-10％术后4-20日内引起PE，盆腔V血栓多见于妇科手术后，下肢浅V中，20％与DVT有关。 2.V血栓形成的条件：见后(肺栓塞中)3.DVT的检测方法：50％的患者无症状 (1)下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立 (2)电阻抗静脉图像法：(impedance plethysmography，IPG)：下肢血容量改变引起电阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变化敏感性较高． (3)放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当计数增加20％以上表明该处有血栓形成．需在血栓形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积．孕期不宜 4．彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并可见血管阻塞，确定部位及侧支循环是否建立．目前，彩超检查是首选的检查方法． 实时超声-二维及彩超可检查近端的DVT，(ACOG2000) Lensiel(1989)220例非孕妇疑DVT，对比静脉造影及实时