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表格式护理记录单书写说明 护理部 二、记录内容 1、日期/时间栏： 在同一栏：日期书写形式：2012-05-28， 写在格的上边； 时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。 在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。 2012-05-28 09:30 2、意识： 正常时写“√”， 异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏 3、生命体征栏： 只写数据，不写单位。 如：T：37.5； P：84； R：20； BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/80 4、瞳孔： 正常时打“√”， 异常时写具体数据，上为“左眼”，下为“右眼”。 0.4 0.3 5、SpO2： 只写数据，如“98” 6、氧疗： 只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。 7、切口敷料： 无渗出者打“√”， 如异常可写“渗血”；“渗液”。 8、受压皮肤： 正常者打“√”， 异常时写压疮分期。 9、静脉置管： 没有，不作标记。 有者在相应的时间段上打“√”，代表通畅，无异常。 如果停用，在相应的时间段上写“停” 10、管路： 需用什么管路时可手工填写名称，在相应的时间段上打“√”，代表通畅，无异常。 如果不通畅，写“不通”。 如果停用，在相应的时间段上写“停”。 11、患肢远端 与本专科无关者可不做任何记号。 1）皮色：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”，“黑”等。 2）皮温：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“热”、‘灼热’，“凉”。 3）感觉：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“麻木”，“迟钝”，“消失”。 4）运动：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“拒动”，“不能”。 5）搏动：动脉搏动无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“减弱”，“消失”。 12、患肢固定： 动脉搏动无异常者打“√”， 如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落 如果停用，在相应的时间段上写“停”。 13、牵引： 在相应的时间段上写“骨”、“皮”、“颅骨”、 “悬吊”。 如果停用，在相应的时间段上写“停”。 14、牵引针道： 无异常时写打“√”， 如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、“脓液”等 15、入量： 1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤冲”；膀胱冲洗：“膀冲”；“饮水”；“流质” 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。 16、出量： 1）项目：“引液”、“尿”、“呕吐” 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。