南京药品零售企业.DOC

PAGE PAGE 1 南京市药品零售企业 《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（盖章）南京信安连锁大药房有限公司 许 可 证 号 苏BA0250001 提 交 人 张三 联系电话提 交 日 期 2012 年 6 月 10 日 接收日期 年 月 日 接 收 人 受理编号 南京市食品药品监督管理局制  原企业类别 单体药店□ 零售连锁企业√ 零售连锁直营店 □ 零售连锁加盟店 □ 变更后企业类别 单体药店□ 零售连锁企业√ 零售连锁直营店 □ 零售连锁加盟店 □ 拟变更事项 原核定内容 拟变更为 企业名称 南京信安连锁大药房有限公司 南京御道街连锁大药房有限公司 注册地址 鼓楼区丁家桥2001号 鼓楼区丁家桥2008号 企业（质量）负责人 王二 李四 简述变更原因： 因市政拆迁，连锁总部迁址，同时变更企业名称、注册地址、和企业（质量）负责人。 法定代表人（负责人）签名：王二（本人签名）