护理文书书写标准及常见地问题.pptVIP

手术护理记录单要求： 1、由巡回护士填写，器械护士在手术结束后与巡回护士一同在手术记录单上签名。不得代签和盖章。 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。 3、术中如有特殊情况可在备注栏内书写。 手术护理记录单内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点、核对、巡回护士和器械护士签名。 附：输血护理记录单 要求： 所有项目填写齐全，不得漏项。 采交叉血时，配血单上须有采血护士的签名。 输血速度开始宜慢不超过20滴/分，成人一般为40-60滴/分，小儿酌减，对年老体弱、心衰、重度贫血患者应谨慎，速度宜慢。 观察输血进程。（输血反应） 五、护理文书书写中存在的问题 1、字迹潦草无法辨认，眉栏项目不全，错字、别字、涂、刮、粘，一页超过三处改错。 2、记录不及时，没按医嘱要求和护理级别要求记录，病情变化时不能按时记录。 如：医嘱要求测血压q2h，护士未按时执行未按时记录。 3、记录不准确：如医嘱要求记录每小时尿量，护士未能认真测量，让家属代办或是估量。出入量计算错误。 五、护理文书书写中存在的问题 4、记录不全面，只记录了生命体征，忽略专科情况或是心理状态、健康宣教内容过于简单化。 5、记录内容不能按PIO程序记录，如：T 39°c，实施降温措施后，无降温体温，或是实施措施后体温未降，也无相应的记录。 6、记录的重点内容不突出：记录时惯用一般模式，没能突出重点。如：心律失常（房颤），使用抗心律失常的药物后，护士只记录脉搏次数，没有描述脉搏的性质，没测量心率。 五、护理文书书写中存在的问题 7、护理记录与医疗记录不相符。如医生报宣布11点死亡，护理记录写11：10死亡。医生在病程记录的同一时间书写意识呈昏睡状，护士写意识呈浅昏迷状。 8、记录内容不真实：护士没及时认真观察病情变化主观臆断病人表现。如：心衰病人使用强心利尿药前未认真记录病人的客观表现，使用后未观察病情，虚假书写护理记录，书写内容与病人表现不相符。 9、临时医嘱签名与输液卡签名不相符。如：输液卡时间，签名与医嘱时间不同、签名不同。 五、护理文书书写中存在的问题 10、静脉输液单填写不真实。如：特殊用药患者输液速度与输液量不相符，硝酸甘油液250ml，40ml/小时，但4小时输注完。如全病区晨间静脉输液执行的时间全为10：00。 11、护理记录未能按医嘱要求记录。如：医嘱开翻身扣背q2h，护士未能按时执行记录。 12、体温单绘制不真实。如：体温单绘制病人“外出”，但护理记录单没有任何患者离院的记录，或患者离院但体温单有绘制，患者外出或是检查返回后没有补测体温。 五、护理文书书写中存在的问题 13、医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间16：00，护士执行的时间是15：30. 14、内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问题而无护理措施。如：患者体温39.5°c，未通知医生，无降温措施无记录。 15、盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷护士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患者发烧，体温39.°，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，当发生严重过敏反应后，医生不承认有过次项口头医嘱。 好的护理记录可以印证病历的内容，可以弥补医生病历的不足 好的护理病历可以成为保护自己合法权益的重要证据。 因此书写护理记录应该遵循：客观、真实、准确、及时、完整的原则。 护理文书书写规范及常见的问 题 护理文书规范书写的依据 《医疗事故处理条例》第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例还有《医疗事故处理条例》的八、九、二十八条等。 《病历书写基本规范》：涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。 《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》 新疆省护理管理系列丛书《护理文书书写指南》为依据。 护理文书书写的基本要求 一、概念 是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记录，是护理人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。 二.护理文书的作用 信息沟通的作用 质量控制的依据 效果评价的依据 科研教学的依据 法律依据：是护患双方举证的依据、是提供举证责任倒置的依据。 各种保险理赔的依据 三.书写的基本要求 1.五大原则：客观、真实、准确、及时、完整。 客观—护士对客观