肿瘤治疗后激素治疗慎用症陈亚侠谢幸.docVIP

人工绝经后性激素补充治疗慎用证 浙江大学医学院附属妇产科医院陈亚侠谢幸 提要：人工绝经后性激素补充治疗除对疾病本身预后的影响外，应考虑发生其他-些内、外 科疾病如心脑血管意外、血栓形成及栓塞、肝胆系统疾病、发生肿瘤等的风险，以及如患者 已合并有这些疾病，激素补充是否会对这些疾病有不利的影响。 妇科恶性肿瘤患者经过治疗后绝经，出现严重的围绝经期症状，激素补充治疗可减轻症 状，但对肿瘤本身及某些疾病存在一定的风险。肿瘤治疗后激素补充治疗可以从激素补充治 疗的益处、可能存在的影响肿瘤预后、发生其他肿瘤的可能性、其他一些不良反应的潜在风 险去理解是适应证、禁忌证、慎用证。选择任何一种治疗与否的决定权在于患者。不同患者 关注点不同，有的患者只关注恶性肿瘤对生命的威胁，不在乎肿瘤治疗后出现的绝经期症状。 有的患者对治疗后出现的绝经期症状比较关注，觉得严重影响生活质量，即使激素补充治疗 有可能山现一定的潜在风险，仍坚持要使用激素补充治疗。妇科恶性肿瘤如乳腺癌、子宫内 膜癌、子宫颈癌、卵巢癌等激素补充治疗应该权衡利弊，慎重选择是否给予激素补充。这些 患者的激素补充治疗已在相关章节详述。本章节主要叙述除肿瘤本身以外合并一些A、外科 疾病，激素补充治疗对这些疾病的发生、发展的影响。国内这方面的报道较少，资料大多來 自国外对健康妇女及癌症患者治疗后激素补充治疗益处及发生一些疾病潜在风险的研究。但 由于研宄结果不尽相同。因文中的大多数资料来自两项大的关于在健康妇女中使用激素补充 治疗的前瞻性研究。对这两项研究先作简单的介绍：一项是美国妇女健康协会(Women’s health initiative, WHI)主持的激素项目，另一项是英M的百万妇女研究。WHi研究入组了 27 347名健康妇女，设激素补充治疗组和安慰剂组。激素补充治疗组有子宫的妇女给雌激 素加孕激素，子宫切除的妇女仅给雌激素。英国百万妇女研究项目入组了 1 300 000妇女， 分激素补充治疗组和安慰剂组。这两项研究对激素补充治疗的益处及弊端进行了研究。 一、BRCA基因突变携带者 研宄发现BKCA基因突变患者，在绝经前预防性切除输卵管卵巢可以减少乳腺癌、卵巢 癌、输卵管的发生率。BRCA基因突变引起的乳腺癌大多数雌、孕激素受体呈阴性，为这些 患者在预防性输卵管卵巢切除后激素补充治疗提供依据。有多个研究也发现这些患者预防性 卵巢切除后激素补充治疗不增加乳腺癌的发生，有一项研究发现预防性卵巢切除后激素补充 治疗反而减少乳腺癌的发生。但是，BRCA基因突变雌、孕激素受体阳性的乳腺癌患者，激 素补充治疗增加新发乳腺癌可能。有项乳腺癌患者激素补充治疗是否安全的研宄发现，11 期乳腺癌患者使用激素补充治疗乳腺癌的复发率、对侧乳腺癌、转移率明显增加。这项研宂 因出现上述不可接受的不良反应而提前终止。因此，认为BRCA突变携带者，有激素依赖乳 腺癌病史，要避免使用激素补充治疗。BRCA突变携带者，无乳腺癌病史，行预防性输卵管 卵巢后，无其他激素补充治疗的绝对禁忌证，出现严重的绝经期症状，短期的激素补充治疗 是合理的。 二、 外阴癌和癌阴道 外阴癌和明道癌是比较少见的妇科恶性肿瘤。外阴癌以鱗状细胞癌为主，目前无证据证 明激素补充治疗对预后不利。因此，外阴患者可以慎用激素补充治疗。阴道癌也以鱗癌为主， 与激素无关。阴道腺癌绝大多数发生在20岁以前的女性，其中，透明细胞癌发生于在胎儿 时期暴露乙烯雌酚的年轻女性。 三、 激素依赖的妇科良性肿瘤 子宫肌瘤、子宫内膜异位症是性激素依赖的良性肿瘤。雌激素可以使子宫肌瘤的平滑肌 细胞增生，孕激素使平滑肌细胞肥大。雌激素可以促进异位的子宫内膜增殖。这些患者激素 补充治疗需衡量利弊谨慎使用。 四、 其他恶性肿瘤 甲状腺癌在女性的发病率远高于男性。推测女性激素付能在甲状腺癌的发生发展中起一 定作用。但临床研究不能证实这一假设。孕期和非孕期妇女甲状腺癌的预后无差异。在口服 避孕药和激素补充治疗的妇女中甲状腺癌的发生率和死亡率也无增加。 女性激素对黑色素瘤的影响一直存在争议。有研究用免疫纟II化检测到少数黑色素瘤细胞 有雌激素受体表达。但在体外实验并不能证实雌激素刺激黑色素瘤细胞增殖。在临床观察屮 也发现，在妊娠与早期黑色素瘤的预后无关。 临床上观察到黄体期和妊娠期脑膜瘤的生长加速，推测女性激素可能在脑膜瘤的发生发 展起作用。在体外和动物实验也证实类固醇激素促进脑膜瘤细胞的生长。人类脑膜瘤细胞多 数雌激素受体表达阴性、孕激素受体表达阳性。孕激素受体的表达与肿瘤分期、分化、预后 相关。但WHI和英国百万妇女研宄发现激素补充治疗并未增加脑膜瘤的发生率。迄今，没有 在脑膜瘤患者中使用激素补充治疗对预后影响的报道。 血液系统恶性肿瘤好发于生育期。在白血病和淋巴瘤中能检测到雌激素受体