2012年快捷指南-产科麻醉快捷指南.docx

产科麻醉 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统和血液系统 （1）孕妇总循环血量增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态。 （3）妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。 （4）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20%左右，第二产程时孕妇屏气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负荷。心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%-100%。 （5）剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低，子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 2.呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能余气量减少15-20%，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠期妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起黏膜出血，在选择气管导管时，应该选择比非妊娠期妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如：6.0-7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.消化系统 （1）孕妇胃排空延迟，胃内压增高以及下段食管括约肌压力降低增加了了返流、误吸的危险性。 （2）对于剖宫产手术麻醉管理都应该遵循“饱胃”的处理规范。 4.神经系统 （1）妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷、异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30-40%。 （2）由于孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。 5.其他系统的改变 （1）孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，基础代谢率增加。 （2）孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。 （3）孕妇肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生钠负平衡及血容量减少的作用。 二、麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响 几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松药）因低脂溶性和高解离度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。 1.麻醉性镇痛药 1）哌替啶 （1）用法：肌注50-100mg或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。 （2）作用高峰：肌注后40-50分钟或静注后5-10分钟 （3）作用时间：一般为3-4小时 （4）哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制，Apgar评分以及神经行为能力评分降低。用于分娩镇痛时，应在胎儿娩出前1小时内或4小时以上给药。目前临床上很少单独使用哌替啶。 2）芬太尼 （1）用法：常用剂量为静脉25-50μg （2）作用高峰：静脉注药后3-5分钟 （3）作用时间：30-60分钟 （4）芬太尼可迅速通过胎盘屏障，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），可增加新生儿呼吸抑制的发生率。 （5）目前最常用于硬膜外分娩镇痛，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。 3）吗啡 因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上不用于产科病人。 4）瑞芬太尼 瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3分钟，持续使用无蓄积作用。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中的应用时间还短，需要进一步的证明。 5）布托啡诺和纳布啡 2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的一直作用和10mg吗啡的作用相当。临床剂量可引起胎心的改变，和上述的阿片类对比，没有特别的优点。 6）非麻醉性镇痛药：曲马多 （1）曲马多主要作用于μ受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，对呼吸循环的影响轻微。 （2）曲马多起效稍慢，但阵痛时间长，可维持4-6小时，适合于分娩镇痛。分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。注意：对孕妇安全性尚不明确，应权衡利弊慎用。 2.镇静安定药 1）地西泮 （1）用于分娩过程中的镇静和抗焦虑。 （2）容易通过胎盘，静脉注射10mg在30-60秒内或肌肉注射10-20mg在3-5分钟内即可进入胎儿。 （3）在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应的损害。 2）咪达唑仑 （1）可迅速透过胎盘，但透过量少于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。 （2）无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。 （3）有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。 3）氯丙嗪和异丙嗪 （1）主要用于先兆子痫和子痫的病人，已达到解痉、镇静、镇吐