的职工医保参保人-济南市中教育.ppt

* 普通门诊统筹的首次签约 一、 1.1基本原则 参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医疗机构范围内自愿选择一家作为自己普通门诊统筹的就医机构。 1.2具体步骤 3.2.1登记确认 参保人前往所选择的定点医疗机构进行登记，定点医疗机构对参保人首次签约身份进行确认，待确认后为其办理纸质协议的签订。 1.2.2签订协议 参保人与定点医疗机构在明确了双方权利和义务后，正式签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。签订后由参保人保存协议书，定点医疗机构留存根以备查，协议样本如下图所示： 需要提醒的是纸质协议仅限参保人首次签约时签订，今后年度定点变更时不需签订该协议。 1.2.3即时就医 参保人完成上述步骤后，待定点医疗机构完成网上签约后即可进行普通门诊统筹的就医诊疗。 门诊规定病种的待遇申请 二、 “门规”的申请可分为两种情况：一种是向单位提交申请，另外一种是由个人自行申请。 向单位提交申请 1.1办理条件 参保人提出申请的病种须为职工医保门诊规定病种范围之内病种，目前分为三类23种，可同时申请其中的一种或多种病种。 2.2所需材料 ◆《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份，由申请人填写完整后加盖单位公章。◆《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》一份，由单位经办人员填写并加盖单位公章。◆《门规申请电子报盘专用表》电子版一份，由单位经办人员填写。◆ 申请人一寸彩照1张或原门规医疗证。 注：以上表格可通过济南社会保险事业局网站下载，网址：/下载路径：下载中心＞医疗 2.3办理流程 2.3.1填写申请表格 申请人向所属单位提出办理申请，并填写《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份，如下图： 2.3.2递交申请材料 单位经办人员在规定的办理时间（正常受理时间为周一至周四全天，法定假日除外），到市社保局经办大厅门规申报窗口办理门规申报手续，申报时需提交《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》及《门规申请电子报盘专用表》电子版各一份，如下图： 2.3.3发放查体须知 市社保局门规申报窗口受理申请材料后现场安排查体医院及时间，并发放《查体须知》。单位经办人员负责将《查体须知》内容及时间告知申请人。 2.3.3发放查体须知 门规查体鉴定机构的确定按单位所在地行政区安排： 市中区、长清区——山东中医药大学第二附属医院； 天桥区、槐荫区——解放军第456医院； 历下区、历城区、高新区——山东省武警总队医院。 2.3.4申请人登记查体 申请人按规定的查体时间到指定的查体医院进行登记查体，查体时需携带：本人社会保障卡或居民身份证、《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份、与申请病种相关的病历资料（加盖定点医疗机构病案室红章的住院病历复印件和/或门诊病历原件及相关检查检验结果） 、鉴定时所需检查检验的费用。 如申请人所提供的病历资料不完整或者资料距今时间较长无法确定病情是否有变化，需做进一步检查确认的，所做的检查项目费用自理。（注：部分病种查体时需空腹6-8小时以上，以方便验血。） 2.3.5鉴定结果反馈 专家组鉴定后，市社保局将门规鉴定通过人员名单反馈至各单位。 2.3.6领取查体材料及门规证 单位经办人接到名单后，携带单位介绍信前往门规查体鉴定机构领取病历资料后，凭《病历返还证明》及携带通过人员一张1寸彩照到市社保局门规领证窗口领取门规证，并负责将以上材料返还申请人本人。 注：申请人如已有门规证后增加病种，则仅需提供原门规证即可，将在原门规证上进行加盖新增病种章，无需再提供本人照片。 由个人自行申请 对患有“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”的职工医保参保人，可携带本人社会保障卡或公民身份证、与申请病种有关的病历及检查检验结果向济南市传染病医院提出以上三种门规病种鉴定申请，申请受理时间定为每月前两周的周五上午8：00～11:30（国家规定节假日除外）。 门诊规定病种定点医疗机构的选择及变更 三、 3.1本地定点医疗机构 3.1.1定点医疗机构的选择 职工医保门规病种实行“单定点”管理，即：在一个医疗年度内，纳入门规病种管理的参保职工原则上只能选择一家定点医疗机构（含门规病种定点社区卫生服务机构）进行诊疗，并且医疗年度内不得变更。 *