课件：冠脉搭桥术后反复胸闷一例的双心诊治及心理动力学分析.pptVIP

患者特别能忍、要强、讲原则、追求完美 往往和早年的客体关系有关。 忍，往往提示婴儿的欲望得不到满足，但还又不敢得罪母亲，怕会遭到母亲的抛弃。因而发展出一个隐忍的假自体以讨好母亲。 要强，一定要比别人强，是对自身的不认可，提示婴幼儿的存在感受到否定，一定要以优秀的姿态出现，才能证明自我的存在。 追求完美，亦提示被客体苛刻的要求和否定。 患者做完手术后担心自己的病，感觉自己会越来越重，怕自己处理不了，还得麻烦别人（老伴）。 提示：1患者对他人不信任，长期以来都是自己在照顾这个家，老伴能力差，不相信老伴会照顾好自己。 2内心存在一个低自尊的小孩，认为自己不值得被照顾 患者早年担当了父亲的角色。 这也是一个被动越位的角色。不但享受不到父母亲的照顾，还得充当一家之主。患者会感受到自己很累。而且为了抚养弟弟妹妹，自己一直到了大龄才结婚，患者自己感觉被耽误了，到了很大的年龄，匆匆忙忙找了一个人就结婚了。患者在叙述这个情节的时候，感觉有一些牺牲的味道。 那被压抑的委屈和隐忍着无可奈何的愤怒。也会指向自身而产生心身疾病。 由于时间的限制，当时没有进一步让其描述其母亲和父亲的性格特点。也没有进一步描述其和父母的内在关系。 患者在心理会谈之后的领悟 1有意识地感受到自己的症状是手术后开始的 2意识到自己的过度担忧和恐慌 3意识到症状和情绪之间的关系 认同某些症状是由于过度担忧引起来的。 处理 1 给与黛力新1粒 早一次 午一次 （我院只有黛力新，没有其他的抗焦虑和解郁的药物） 2劳拉西泮 1mg 每晚睡前半小时服用 症状发作时含服0.5mg 患者在心理会谈之后第一天即自觉症状减轻，对于口服药物顺从性好。 之后三天患者自觉明显减轻，遂要求出院。 出院后继续服用黛力新。定期随诊。黛力新一个月后减量为1片，1/日，三个月后患者自行停药。半年内没有再因此住院。 分析 躯体化症状患者往往由于内在的心理冲突被调动而表达在躯体症状上。 这部分的冲突是存在于潜意识，一旦这部分潜意识被意识化，其冲突的力度就会减弱。 咨询师在会谈中相当于把自我的成熟的心理功能借给了患者，使得患者的潜意识得到了部分的意识化。 躯体化症状患者的心理冲突和躯体症状是一个相互加重的恶行循环。 药物可以快速地打断这个循环。并修复由于心理功能不全导致的突触间神经递质的失衡而造成的症状。 但是药物并没有消除患者内在的心理冲突。在遇到类似的外来诱因时，内在的冲突性的心理动力又被调动而重新发作症状。 也同样是因为内在冲突的问题没有解决，患者停药后症状容易复发。 结论 对于躯体化症状患者 给与药物治疗的同时，给与患者心理治疗是一个有益的办法。 时代呼唤双心治疗！ 谢谢聆听 ? ? ? ? ? ? ? 李志梅 邯郸市第一医院心内科 主任医师 二级心理咨询师 病历简介 患者女性，66岁，主因发作性胸痛7月，加重1小时入院。 特点 ①老年女性，66岁。②慢性病程，急性发作。③7个月前出现急性心肌梗死合并室壁瘤，在我院行“冠脉造影术”提示“左主干伴多支病变”，3个月前至“阜外心血管病医院”行“冠脉搭桥术”及室壁瘤切除术。术后仍有间断胸闷发作，1小时前患者自觉胸闷症状再次发作，为求进一步诊治至我院急诊，急诊拟“胸闷待诊”收住入院。 ④既往“高血压”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“结肠息肉”手术（具体不详），“脑梗死”病史6年。对“青霉素、先锋”过敏。⑤查体:BP 130/70mmHg，心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺腹阴性，双下肢无水肿。⑥辅助检查:入院心电图示：窦性心律，I、AVL、V5-6导联T波低平，浅倒置。肌钙蛋白-I(hsTnI)35.3 pg/mL 。 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性下壁、后壁心肌梗死 冠脉旁路移植术后 心功能III级（NYHA分级） 2.高血压2级（极高危） 3.陈旧性脑梗死 4.慢性胃炎 辅助检查 心脏彩超： CABG+室壁瘤切除术后节段性室壁运动减弱二、三尖瓣少量反流左室舒张功能减低、收缩功能大致正常 心功能：EF＝51％。 胸片： 心脏术后胸部改变 冠心病，冠状动脉搭桥术后： 乳内动脉桥闭塞。 另一支静脉桥闭塞。 余冠状动脉狭窄情况详见上述。建议：结合临床必要时冠造检查。 心理查房 睡眠差，不敢睡，怕睡过去醒不来。 疲劳，乏力，休息不过来。 胸闷气短，吸氧无效。需要站到窗户口长吸气后方缓解。症状发作时，是感觉自己的心跳明显。 躯体化症状自评量表（sss）51分全部为阳性症状 头晕 头痛 3 入睡困难3 易疲劳乏力3 情绪不佳3 胸闷、气短3 易紧张不安担忧害怕3 多思多虑 消极想法3 记忆减退2 口干2 颈部不适2 易伤心哭泣2 手脚发麻2 视物模糊2 易激动烦躁3 强迫思维3 肢体易出