华法林抗凝治疗我国专家共识.pdfVIP

·76· ．标准与讨论． 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要 !皇苎三坚兰坚兰 问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或 即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需 要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾 病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的 预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等…。华 法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万 患者在使用华法林。非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示旧o，华 法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降 低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者 中不超过10％f3J。导致华法林在临床中治疗率较低的原因 包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作 用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往 往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性 认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很 多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾 虑和误区，例如。如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的 选择与调整、国际标准化比值(INR)异常升高的处理、如何 处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问 华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶(VKOR)，华法林s 题。为此，中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心 2C9(CYP2C9)代谢 异构体主要通过细胞色素P450 脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法 图1华法林的作用机制及代谢酶 林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 一、华法林的药理作用机制 异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过1一羧化后才能具有生物 境因素影响。 活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香 1．遗传因素：达到同一INR水平，白种人和中国人对华 豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：(1)华法林 K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)…。羧基化相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现，编码细 能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而 华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白 调节素c和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝 少‘4“，还可能与副作用增加有关。(2)华法林的先天性抵 作用能被维生素K．拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组 抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5—20倍的剂量 织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕妇服用华法林可能导 才能达到抗凝疗效，可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同 致胎儿骨质异常。 有关。(3)凝血因子的基因突变。 二、华法林的药物动力学及药代学 2．环境因素：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体 的药代动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何 的混合物(图1)。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度 药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R．华 高，口服90min后血药浓度达峰值，半衰期36～42h，在血 法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S一华法林异构体代 液循环中与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中两种 谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧 啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对凝血酶 原时间(胛)的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林 DOI：10．