2014胸痛规范化评估与诊断我国专家共识.pdf

胸痛规范化评估与诊断中国专家共识 胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范 化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意 义。因此，中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸 科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本共识。 一、流行病学 研究显示，人群中约 20% - 40%的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为 15. 5%。胸痛 症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示，胸 痛患者占急诊就诊患者的 4.7%。 英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的观察，结果显示缺血性 心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。 我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现，高达 25%的患者出 现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外，中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS) 临床路径研究报道，高达 20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可 能存在漏诊和误诊。 二、胸痛的分类与常见病因 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射 至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛 分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（表 1）。 表 1 胸痛的分类与常见病因 分类 病因 致命性胸痛 心源性 急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤） 非心源性 急性肺栓塞，张力性气胸 非致命性胸痛 心源性 稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、 二尖瓣脱垂等 非心源性 胸壁疾病 肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系 统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等 呼吸系统疾病 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 消化系统疾病 胃食管反流病 （包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊 炎、消化性溃疡和穿孔等 心理精神原性 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 其他 过度同期综合征、痛风、颈椎病等 根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位。 急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本共识对这三种 致命性胸痛疾病作重点叙述。 三、胸痛的临床表现与危险性评估 面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判 别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。 对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四 肢厥冷、低血压 [血压90/60mmHg （1mmHg =0.133kPa ）]、呼吸急促或困难、低氧血症 (SpO90%)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高 2 危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临 床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是，临床医 师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛（图 1）。 1．ACS: ACS 包括 ST 段抬高型心肌梗死 (ST elevation elevation myocardial infarction，STEMl)、非 ST 段抬高型心肌梗死 (non ST elevation elevation myocardial infarction