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庐江县农村贫困人口大病专项救治诊疗方案
庐江县农村贫困人口大病专项救治诊疗方案
一、基本信息
1、患者姓名 性别 年龄 联系电话
身份证号 户口住址
2、联系人姓名 关系 联系电话
3、疾病名称
4、患者所在地乡村医生姓名 联系电话
二、诊断情况
1、诊断时间 医院
2、辅助检查项目: 检查结果:
3、临床主要诊断: 诊断医生:
三、诊疗计划
1、计划入院时间 入住医院 入住科别
2、治疗方案(包括手术、化疗、放疗、血透等)
主要术式:
主要药物:
3、主治医生 联系电话
手术医生 联系电话
4、计划出院时间 愈后情况
四、费用估算:总费用 ,其中基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底 ,个人自付
定点医院(盖章): 患者签名:
年 月 日
第一联 县医院留存
庐江县农村贫困人口大病专项救治诊疗方案
一、基本信息
1、患者姓名 性别 年龄 联系电话
身份证号 户口住址
2、联系人姓名 关系 联系电话
3、疾病名称
4、患者所在地乡村医生姓名 联系电话
二、诊断情况
1、诊断时间 医院
2、辅助检查项目: 检查结果:
3、临床主要诊断: 诊断医生:
三、诊疗计划
1、计划入院时间 入住医院 入住科别
2、治疗方案(包括手术、化疗、放疗、血透等)
主要术式:
主要药物:
3、主治医生 联系电话
手术医生 联系电话
4、计划出院时间
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