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ERAS及其外科应用肝胆外科 姚博文ERAS ERAS协会、英国ERAS协会、美国ERAS协会相继成立。专家基于大量临床数据探讨出对复杂外科手术的指导方针，如胰十二指肠、胃切除术和择期结肠和直肠/盆腔手术。而未来将会有更多的指导手术计划。 越来越多的国家和医疗机构尝试并完善ERAS的措施，截止今天，Pubmed检索ERAS的相关结果，已经有2226篇文献报道。2016年就收录了148篇。文献数量惊人，研究火热，值得关注病理生理学基础激素释放和各种内在的炎症反应导致手术应激反应。胰岛素抵抗是调节围手术期结果的主要致病因素。病理生理学基础 手术应激反应可分为炎性反应和代谢反应。炎性反应导致促炎和抗炎细胞因子之间的不平衡，而代谢反应表现为分解增加，心血管的氧需增加 应激反应很多，取决于手术的类型，可能包括一个或多或少地因素，包括焦虑、疼痛、组织损伤、肠梗阻、血流动力学障碍、认知功能障碍、缺氧、睡眠障碍和低体温。病理生理学基础 胰岛素敏感性下降的结果是显著改变蛋白质和葡萄糖代谢，增加内源性肝葡萄糖的生产，减少外周葡萄糖的吸收，增加蛋白质的分解。 肌肉是胰岛素介导葡萄糖吸收的主要器官。手术应激导致的胰岛素抵抗通过降低特异性葡萄糖转运蛋白4的活性，而抑制葡萄糖向肌肉细胞内的转运。 肌肉无法按需摄取葡萄糖，因此蛋白质的分解增强，以维持氨基酸的水平，从而导致肌肉组织的损失。 除了与手术相关的疼痛及创伤刺激，围手术期饥饿和制动也进一步导致胰岛素敏感性的损失并增加其异化的状态。应激和胰岛素抵抗形成恶性循环，最终导致多种并发症，延长住院日，降低周转率。ERAS的措施就是逐个击破，减少应激，加快恢复 现有的ERAS措施，包括围手术期进食，硬膜外镇痛，微创手术，调节应激反应，促进了胰岛素敏感性，从而减弱蛋白质的分解。 针对先前提到的导致应激的因素，制定对应的干预方法，在实践中摸索最佳的方案。我们在行动中华医学会肠内肠外营养分会、南京军区南京总医院共同主办的中国第一届加速康复外科（ERAS）学术年会暨中国加速康复外科协作组成立大会于2015年7月10-12日在南京国际会议中心召开。我国现有专家共识结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识肝胆胰外科术后加速康复专家共识促进术后康复的麻醉管理专家共识空白还很大，我们需要做的还很多，这是个机会！结直肠手术快速康复外科专家共识解析1术前评估及宣传教育 术前评估患者手术风险及耐受性，加强宣传教育将有利于术后的康复。重点介绍治疗过程及手术方案，便于患者配合术后康复及早期出院计划，特别是让患者了解自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。这些不是废话，分量不容小觑，执行的关键在于此2术前肠道准备 术前常规肠道准备对患者是一种应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年患者。荟萃分析结果表明：肠道准备对结肠手术患者无益，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，对进行结直肠手术的患者不提倡常规行术前肠道准备，术前肠道准备适用于需要术中行结肠镜检查或有严重便秘的患者。3术前禁食禁饮 目前尚无证据支持传统的结直肠手术前过长时间禁食可避免反流误吸。现在许多国家的麻醉学会推荐对无胃肠道动力障碍者，麻醉6 h前允许进食固体饮食，2 h前允许进食清流质食物。术前12 h饮用800 mL、术前2—3 h饮用400 mL清亮碳水化合物饮品，可以减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等症状，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率；让患者处于一个更适宜的代谢状态，减少了术后高血糖及并发症的发生。4术前麻醉用药 除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药(镇静及抗胆碱药)。对于紧张型的患者在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。5预防性抗生素的使用 在结肠手术中预防性地使用抗生素有利于减少感染，但需注意：(1)预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌；(2)在切开皮肤前30 min使用；(3)单一剂量的预防与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间3 h，可以在术中重复一次剂量。6麻醉方案 可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。7手术方式 直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人手术系统等。结肠开腹手术应用ERAS取得的效果也较好，不应忽视。8放置鼻胃管 结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进人胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，不推荐术后常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予进食流质饮有反流、误吸的危险。国内外经验给予果胶类膳食纤维可以减少此类不良反应。19避免术中低温 避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影