河南省三级医院病历质量评价标准3.docVIP

河南省三级医院病历质量评价标准 项目 书写项目 项目分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 （一）病案首页5分 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范（常见问题;患者或联系人住址不详、电话等） 首页医疗信息未填写 单项扣分 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 （二）出院（死亡）记录10分 出院（死亡）记录 10 1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 *缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 单项扣分 缺某一部分内容（如死亡原因）或记录有缺陷 1/项 出院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡时间或未具体到分 5 2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 2 3、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3-5（重大缺陷10） 4、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等（3分） 缺死亡病例讨论记录 2 死亡病例讨论记录不规范 1 （三）入院记录20分 一般项目 1 一般项目写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 5 1、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况不描述或描述不全 1 既往史 2 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、（预防接种史）药物过敏史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查 5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）（外科、神经内科） 专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 辅助检查 0.5 1、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 0.5/项 诊断 2 1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 无初步诊断 2 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 0.5 2、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成（时间标注在病历最后） *无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 单项扣分（-20） 医师签名 0.5 1、病历书写医师与审核医师必须签全名 缺医生签名或审核医师签名 0.5 （四）病程记录35分 首次病程记录 5 1、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成 *无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项扣分 2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点。要求重点突出、逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 2 3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写