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昏迷患者风险评估及护理 定义 临床表现 浅昏迷：随意运动消失，对外界的语言、声音或强光刺激无反应，对强烈的疼痛刺激尚有防御性运动和痛苦表情，吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上压痛反应存在。 深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的疼痛刺激均无反应，对光反射、角膜反射、眶上压痛消失，瞳孔散大，全身肌肉松弛，血压偏低，大小便失禁。 诊断标准 :意识丧失，对各种刺激反应减弱或消失，生命体征存在。 格拉斯昏迷评分量表 格拉斯昏迷评分（GCS）是意识障碍的评分： 第一级 昏迷小于30min,分数13-15； 第二级 昏迷30min-6h，分数8-12； 第三级 昏迷大于6h，分数低于7分 从睁眼、语言、运动三方面来评价: 睁眼：能自行睁眼 3分 呼之睁眼 2分 刺痛睁眼 1分 　 格拉斯昏迷评分量表 语言：能对答，定位准确 5分 　　 能对答，定位有误 4分 　　 能说话，不能对答 3分 　　 仅能发音，不能说话 2分 　　 不能发音 1分 运动：能完成吩咐的任务 6分 手能指向刺痛部位 5分 刺痛时，四肢回缩 4分 刺痛时，双上肢过度屈曲 3分 刺痛时，四肢过度伸展 2分 刺痛时，四肢松弛，无反应 1分 存在或潜在的风险 病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝 风险评估应从以下几个方面评估 神经系统的评估 呼吸系统的评估 心血管系统的评估 营养或代谢系统评估 排泄系统的评估 实验室检查 导管滑脱危险的评估等 中枢神经系统评估 患者入院时、颅脑损伤、心肺复苏前后、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应等 呼吸系统评估 自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。 观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况，保持呼吸道通畅。 两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音。 心血管系统评估 观察患者心率、心律的变化 监测心功能 心电监护连接情况，设置心电监护仪参数 营养和代谢系统评估 使用NRS-2002营养评估量表 评估体重指数、皮下脂肪厚度 鼻饲饮食，静脉输注营养物质 排泄系统评估 导尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱 液体平衡、特殊化指标等情况 异常排尿观察 管道滑脱危险因素评估 使用管道滑脱危险因素评分表 实验室检查评估 动脉血气 电解质 肝肾功能 血常规 凝血功能 护理措施 体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。 安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤 保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分 泌物。 护理措施 实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。 备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。 建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。 护理措施 营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。 导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。 预防感染：口腔护理、会阴护理，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。 预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。 标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。 护理措施 功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。 加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理，训练膀胱功能，做好大小便护理 根据各专科特点实施专科护理 加强培训护理人员风险防范意识 提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察 昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态 病情特点重而复杂，变化快，随时有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。