2017-2018年度三亚市扶贫保险实施方案.docVIP

— PAGE 6 — .. 2017-2018年三亚市扶贫保险实施方案 为贯彻落实中央扶贫开发工作会议精神，深入推进精准扶贫工作，打好脱贫攻坚战，着力解决农村贫困人群就医资金门槛问题，缓解贫困人口因病致贫、因意外事故返贫压力，根据《三亚市委办公室三亚市人民政府办公室关于印发三亚市2017年脱贫攻坚工作实施方案的通知》（三办发〔2017〕1号）、《三亚市人民政府办公室关于印发三亚市农村低保对象特困人员教育医疗住房保障和产业扶持实施方案的通知》（三府办〔2017〕305号）精神，结合我市2016年扶贫保险实施实际及保险公司产品，制订本方案。 一、工作目标 针对我市贫困人群风险保障缺口，由政府出资购买商业保险，提供重大疾病、意外伤害、住院津贴保障，运用商业保险大数法则及赔付机制，为避免贫困人群因病致贫、因病返贫发挥重大作用，为贫困人群减轻负担、解除后顾之忧提供有力保障。形成城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助之外的有益补充，确保到2020年实现贫困人口全面脱贫不返贫目标。 二、基本原则 （一）坚持政府主导、市场运作原则。运用市场机制创新公共服务方式，利用商业保险经济杠杆作用，以小资金撬动大保障。保险产品由政府向商业保险公司购买，保险公司依照监管规定和保险条款约定提供相应的承保、理赔服务。 （二）坚持扶贫扶困、对象精准原则。切实发挥金融保险扶贫济困的救助作用，把扶贫工作从“大水漫灌”向“精确滴灌”转变。以全市贫困人口为主要投保对象，依据贫困对象信息化管理，实现参保对象精准到户、精确到人。 （三）坚持定额给付、先行报销原则。罹患重大疾病的人员在市级及以上医院（市级医院指市人民医院、中医院、农垦三亚医院、海军425医院、301医院等公办医院）及医保报销合作医疗机构经确诊和治疗，即由商业保险公司定额给付约定的理赔金，为贫困户后续住院治疗创造良好条件。 三、参保对象 投保时市民政局、市扶贫办提供的农村低保对象、特困人员和2014年以来的建档立卡贫困户（含农垦城镇户籍贫困户），以上人员简称贫困户。 四、参保方案 （一）0至65（含）周岁 保险涵盖参保人员意外伤害（身故、伤残）、意外伤害医疗【门（急）诊、住院】、30种重大疾病（无等待期）、疾病身故（不限疾病种类）、疾病、意外住院津贴等风险。其中，意外伤害死亡风险保障6万元；意外伤残风险保障5万元，意外伤害医疗【门（急）诊、住院】0.5万元（免赔额为100元，100%给付），30种重大疾病（无等待期）1万元，疾病身故（不限疾病种类）1万元，疾病、意外住院津贴1.8万元（100元/天，每次最长不超过90日，每年最长不超过180日，从住院第一天开始给付）。见下表。 保险项目 保险责任 保险金额 意外伤害保险金（身故、伤残） 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。 被保险人身故前保险人已给付意外伤害伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。  在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。 1．当同一保险事故造