pep3孤独症儿童心理教育量表评估报告.docVIP

PEP心理教育量表--评估报告 儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范 围 项目总分 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 简要评价 功能发展 模 仿 16 优势: 知 觉 13 小肌肉 16 大肌肉 18 手眼协调 15 劣势： 认知理解 26 认知表达 27 评分合计 131 行为 表 现 R情感关系 12 评分：A M S M游戏及兴趣 8 评分：A M S S感觉反应 12 评分：A M S L语言异常 11 评分：A M S 教育训练纲要： ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 受试者合作程度： 评估员： 评估日期： PEP心理教育量表--评估总结 儿童姓名： 评估日期： 评估员：_____________ 范 围 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 未达到的能力 (F分) 功 能 发 展 模 仿I 知 觉P 小肌肉GM 大肌肉FA 手眼协调EH 认知理解CP 认知表达CV 行 为 表 现 R情感关系 M游戏及兴趣 S感觉反应 L语言异常 家庭养育环境及家长期望: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ PEP心理教育量表—测试项目 测试员 发展评分： 第一页 姓名： 项目 R M S L 项 I P FM GM EH CP CV 出生日期： 总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27 测试时间： A P 性 别： M E 年 龄： S F 偏用：利眼 利手 利足 合计: A____ M____ S____ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖 1 2.吹泡泡 2 3.目光追随泡