腹腔镜手术技巧教案.ppt

腹腔镜在妇科的应用 病人体位 ---目的是良好地暴露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人的舒适。 平卧位---头低臀高位 肠管上移，增加盆腔手术空间 膀胱截石位 举宫，腹腔镜手术者的又一只手 根据术中需求选择合适的体位 穿刺腹腔时----平卧位，清理腹腔积血时----头高臀低35度 病人体位 手术人员的配合 手术人员的配合 腹腔镜的器械设备 腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。 摄像系统 气腹系统 操作系统：大多数手术用2～3把钳子、1把冲洗吸引管、1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术 。 好的手术器械可事半功倍 腹腔镜的器械设备 ---摄像系统 腹腔镜（镜头）：30°、0°，相当于医生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。 摄像设备 ：摄像头、数据线；光源、光缆 监视器：图像大小如同摄像，近焦大，远焦小，无固定倍数。 腹腔镜的器械设备 –气腹系统 veress气腹针 气腹机 穿刺套管：Trocar 人工气腹--- veress气腹针 人工气腹 人工气腹----气腹针穿刺 人工气腹----气腹针穿刺 悬滴试验 腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔 抽吸试验 正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。 充气试验 读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于1mmHg ，并缓慢增高，若开始即超过9或10mmHg，则不在腹腔或有问题 人工气腹----气腹机 压力：通常腹腔内压应设定在12－16mmHg。 流速：当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。 加热：较好的是带有加温装置的加温气腹机，采用了光电加温装置在CO2进入患者腹腔前即时加温到37℃，有利于维持患者体温，减少内镜表面起雾。 读数：最初腹内压不应超过9或10mmHg，应由0依次升高，否则说明气腹针放置不当。术中气腹状态（低于设置压力，漏气）。 人工气腹----气腹机 特殊情况下气腹针的穿刺方法 过度肥胖者： 没有落空感 腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。 进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。 穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺 研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同 过度消瘦者 数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，往往是非常严重的并发症（大血管损伤） 只做一个表浅的切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。 穿刺方向：与垂直轴呈45度 如果刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。 注气前行抽吸试验。 既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤 穿刺不能过深 开放切口置入腹腔镜 上移穿刺点 直接套管针Trocar穿刺 腹腔镜的器械设备—套管穿刺器 穿刺套管（Trocar ）：由套管鞘和套管针组成 规格：5mm、10mm、15mm、20mm； 金属套管，一次性套管 放置首枚穿刺套管 在腹腔镜的各种并发症统计中, 有 40%-50%的并发症是在置入第一个套管时产生的, 因此如何能有效而安全地放入第一个导管或套管,对复杂的腹腔镜手术而言, 不但是首先要解决的问题,而且也是手术成功与否的关键。 放置首枚穿刺套管 置入工作套管 规格：5mm、10mm、15mm、20mm。 穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹直肌外缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血管侧方2～3cm。可三个或四个。 透光试验：避开腹壁下动、静脉 直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。 置入工作套管 置入工作套管 置入工作套管 腹壁下动脉 工作套管 工作套管 穿刺口处理 腹腔镜的器械设备 ---操作系统 冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。 腹腔镜的器械设备 ---操作系统 抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。 探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管 剪刀 能源系统： 高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（PK刀）、氩气刀、Ligarsure、VIO电外科工作站（百科钳）； 超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，提高手术的安全性。 特殊器械 子宫、肌瘤切除器械 ：抓钳、肌瘤