2017年护理文件书写规范-----李雪梅演示文稿.pptVIP

护理文书书写规范 手术室：李雪梅2017.6.1重 庆 市潼南区 中 医 院 目录 一、现状及背景 二、基本规范 三、三个文书 的书写 现状 世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大) 背 景 原 则 客观、真实、准确、完整、及时、 规范，使用医学术语 基本规范 1、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 2、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 基本规范 3、蓝黑，碳素墨水，需复印的可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。 4、错字： 双线 划在错字上保留原记录清楚、 可辨，注明修改时间，修改人签名。不得刮、 粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。 5、上级有审查修改下级的病历的责任 6、日期及数字：阿拉伯数字， 24 小时制 病历里的护理文书 ? 体温单 ? 医嘱单 ? 护理记录单 ? 各种告知书 转科病人交接单（归档） 楣栏： 科室 床号 姓名 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 注意事项： 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 转科病人交接单（归档） 内容： ? 生命体征 ? 神志 ? 饮食 ? 药物过敏史 ? 置管情况 ? 带入药物 ? 用血情况 ? 皮肤情况 ? 口腔黏膜 ? 大小便 ? 专科护理 注意事项： 1.有选项打勾 2.异常情况简要描述在交接单中 3.交接途中病情变化请在护理记录