静脉血栓栓塞性疾病的预防跟抗栓治疗——循证指南解读新.doc

首都医科大学附属北京安贞医院 梁瑛 写在课前的话 静脉栓塞性疾病是涉及多学科的一组疾病，相互关联，互为因果。本课件系统介绍了2008年欧洲心脏病协会及美国胸科协会关于抗栓与溶栓治疗循证指南的部分内容。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握静脉血栓栓塞性疾病最权威的预防和抗栓治疗方案。 如何理解静脉血栓栓塞性疾病的概念？ 一、概述 （一）概念 静脉血栓栓塞性疾病是涉及多学科领域的一组疾病症候群，包括肺血栓栓塞（Pulmonary Thromboembolism， PTE）、深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis， DVT）和静脉栓塞后综合征（Post Thromboembolism syndrome， PTS），均为具有相同易患因素的静脉血栓栓塞性疾病。 虽然上述疾病涉及不同学科领域，临床表现也不尽相同，但因肺栓塞随深静脉血栓的发生而发生，静脉栓塞后综合征因深静脉血栓或肺血栓栓塞持续存在而发展，故相互关联与发展。对于静脉血栓栓塞性疾病的防治需要多学科的参与与密切协作。这对于了解其病理生理改变与临床处理策略有重要意义。 （二）静脉血栓栓塞性疾病的易患因素 静脉血栓栓塞性疾病比较复杂，尽管有少数患者找不到发病的相关因素，但多数患者发病可能与许多因素有关。1856年Rudolf virchow 提出血栓形成三要素： （1）血流停滞。 （2）血液高凝性。 （3）血管内皮损伤（起重要的初始与持续作用）。 2003年艾德森将静脉血栓的易患因素分为两大类： （1）患者相关性危险因子（持久存在）。 （2）环境相关性危险因子（临时存在）。 下图中为指南中引用的关于静脉血栓易患因素的具体内容。 ? 试述围产期VTE的预防措施，应注意哪些问题？ 二、静脉血栓栓塞（VTE）的预防 （一）预防方法 研究发现，50%～90%的栓子都是来自下肢深静脉或自盆腔静脉丛，因此，对静脉血栓栓塞性疾病的预防应首先预防下肢深静脉血栓（DVT）。 1.一般措施 积极治疗血流淤滞性疾病，防止血液高凝、血液淤滞状态。如防止过度肥胖、鞋袜宽松、手术时注意避免损伤静脉内膜等。 2.机械物理刺激法 常用有间歇充气压力泵IPC（右图）、穿医用长筒弹力袜GCS。 3.介入操作 主要有静脉阻断技术和腔静脉滤器置入术。 4.药物预防 常用药物有肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）、华法林（VKA）等。 （二）预防策略 指南中关于预防策略指南有很多细化的建议，主要介绍四类特殊人群的静脉血栓（VTE）预防。四类人群主要包括接受外科手术的患者、接受骨关节及创伤手术的患者、围产期妇女和癌症患者。 循证依据——推荐级别参考指数。专家推荐级别表示推荐力度：1级是强力推荐；2级为中度或极弱推荐。支持证据的方法学力度分为A、B、C级：A级，数据来自多个随机临床试验或meta分析；B级，来自单个随机临床试验或大型非随机研究；C级，专家共识和/或小型研究，回顾性研究。 1.外科手术VTE的预防 普通外科手术： （1）低危：不采取特殊预防措施（证据级别1C+）。 （2）中危：UHF或LMWH低剂量（证据级别1A）。 （3）高危：UHF或LMWH高剂量（证据级别1A）。 （4）有较高出血风险者，恰当使用GCS或IPC（证据级别1A）。 患者病情危险分层： （1）低危：不用药物预防。 （2）中危：低剂量抗凝药物预防。 （3）高危：正常或高剂量药物长时间预防。 （4）极高危：药物及其他方法并用。 2.骨关节及创伤手术VTE的预防 （1）全关节置换术：LMWH/fondaparinux/VKA三选一。 （2）全膝关节成型术：LMWH/fondaparinux/VKA三选一。 （3）髋部骨折手术：fondaparinux（1A）；LMWH（1C+）；VKV（1B）。 （4）创伤：如无重大禁忌，确认足够安全情况下，尽早应用LMWH（1A）。 3.围产期VTE的预防 （1）一般性措施 ①避免不必要的手术，如果要进行手术主张尽可能的要减少手术的创伤，要注意预防血栓的形成，在术中应该避免大量的输血特别是输库存血，同时要注意防治感染。 ②产后或者剖宫术后的患者应该嘱其尽早的下床活动。 ③高龄妊娠、肥胖、多产等有高危因素的孕产妇应该对其血栓形成进行严密监测，产前和产后都要进行监测和评估。 （2）抗凝药物预防 对有静脉血栓栓塞病史及有血栓形成倾向的高危孕妇可进行预防性治疗，主要药物是低分子肝素和华法林。在妊娠前三个月和后三个月不建议使用维生素拮抗剂，中期三个月可考虑谨慎应用，因为华法林对胎儿有影响。抗凝治疗从妊娠开始到在分娩后至少应持续3个月。 4.癌症患者VTE的预防 活动期癌症患者患VTE的风险比其他人高4～7倍，与肿瘤患者分泌凝血物质增多及患病后接受医疗干预有关，如手术创伤/中央静脉留置管对血管的损伤/