北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南（试行）.PDFVIP

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南 （试行） 目 录 北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南·····················1 附件1基层医疗机构诊疗应具备的条件································16 附件2 高血压基层管理路径····················································22 附件3 糖尿病基层管理路径····················································38 附件4 冠心病基层管理路径····················································50 附件5 脑卒中基层管理路径····················································57 北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南 （试行） 为加快建立北京市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模 式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提 供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有 基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定北京市基层医疗机构 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转 诊指南。 一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围 基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站）， 乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。二级及以上医疗机构，中央国 家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本 指南执行。 二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南 （一）四类慢病诊疗原则 1.以人为本。建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性， 以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。 2.政策引导。通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。 3.城乡统筹。合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡 发展。 4.创新机制。兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层 医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。 （二）四类慢病诊疗基本条件 符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗： 1.诊断明确的患者； 2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者； 3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者； 4.伴随并发症治疗后病情稳定者。 （三）四类慢病诊疗流程 1 1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。 2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。 3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务 内容。 4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。 5.提供常规诊疗服务。 6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医 疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。 图1：四类慢病诊疗流程图 1.建立或完善健康 1.引导居民签订服 档案 务协议 居民持健康卡就诊 2.提供健康自测服 2.明确服务团队， 务项目 约定服务内容 1.病情稳定者，可预 1.健康咨询 约下次服务