改良 STARR手术治疗直肠前突的临床研究-中医外科学肛肠专业论文.docx

成都中医药大学硕士论文 成都中医药大学硕士论文 PAGE PAGE 10 1 引言 直肠前突（Rectocele,RC）是直肠前壁向前突入阴道后壁而形成 的囊袋，亦称直肠前膨出，国外有的学者也称之为阴道疝。系指直肠 前壁疝入阴道的一种病理状态。被认为是生殖器脱垂的一部分[1]。绝 大多数患者为女性，中老年经产妇及子宫切除术后多见[2]，约占女性 功能性排便障碍性疾病的 30%-60%[3]。以排便困难为主要临床表现，部 分患者需在肛周、阴道内加压协助排粪，严重者需手指伸入直肠腔内 挖出粪块。直肠前突的发生主要归咎于直肠阴道隔（Rectovaginal Septum,RVS)的薄弱、缺损。 直肠阴道隔又名称 Denonvillier’s 筋膜，是盆底最坚硬的筋膜 板。从发生学上看，直肠阴道隔是直肠子宫陷凹处的腹膜粘合而成。 最初陷凹腹膜可深达会阴皮下，随着胎儿发育，陷凹的前后壁由下而 上互相靠近并融合成为一额状的筋膜板。Delancey[4]盆底支持层面理 论用吊床学说解释盆底正常支持功能，认为直肠阴道隔是支持和悬吊 直肠、阴道的关键性结构。会阴中心腱也是维持盆腔稳定的关键因素， 直肠阴道隔呈倒置梯形，上宽下窄。从阴道后穹平面、宫颈口平面及 阴道口平面可发现直肠阴道隔紧贴于阴道后壁并逐渐缩窄，上端连接 骶子宫韧带，其下方连于会阴中心腱。会阴中心腱位于直肠下段和阴 道远端之间，与直肠阴道隔下方纤维紧密相连，它也是维持盆腔稳定 的关键因素。根据直肠阴道隔的生物学原理[5-6]，直肠阴道隔可以分为 三个层面。第一层面直肠阴道隔借子宫韧带，将直肠和阴道上端向后 方牵拉，悬吊于骶骨，该层面的直肠阴道隔纤维最为薄弱。第二层面 直肠阴道隔借盆筋膜腱弓将直肠阴道隔水平固定于两侧坐骨，其纤维 稍致密。第三层面直肠阴道隔与会阴中心腱相连，直肠阴道隔坚韧有 力，结构致密。因此第一层面处的直肠阴道隔最为薄弱，也是直肠前 突最易好发的部位。 造成直肠阴道隔薄弱、缺损的原因是多方面的，直肠阴道隔发育 不良，长期便秘或分娩造成的直肠阴道隔损伤，生理或病理因素造成 雌激素水平下降而致直肠阴道隔的退行性改变等诸多因素，皆可成为 直肠前突的诱因[7-8]。 此外，直肠前壁在长期的重力及牵引力作用下， 致直肠壁变得冗长，变薄的直肠壁缺少肌肉支持；年龄的增大，组织 结构的退行性改变等都是引起直肠前突的重要原因。 多种病因均可导致慢性便秘，按病因可分为功能性和器质性两类， 其中慢性功能性便秘中相当大一部分为出口梗阻占据，而直肠前突则 是女性出口梗阻性便秘的主要因素之一，约占排便障碍的 30.6%-60%[9] 随着诊断技术的日趋完善，对于直肠前突的诊断有很大的进步，排粪 造影对直肠前突的诊治及疗效评价具有重大意义[10-11]。 直肠前突的治疗包括非手术治疗和手术治疗。目前国内外学者普 遍认为，对有症状的直肠前突患者，经三个月以上非手术治疗无效者， 可考虑手术治疗。手术方式有经直肠、经阴道、及经会阴入路进行修 补等，术式繁多，但疗效差异显著，术后并发症较多，复发率较高。 未能取得满意的效果。 在提高直肠前突的治疗效果、降低复发率、减轻患者痛苦方面， 肛肠外科医生责任重大。我们一直在寻求一种疗效确切、安全可靠、 并发症少、复发率低的治疗方法。STARR 术(Double Stapled Transanal Rectal Resection)，即吻合器经肛门直肠部分切除术，该术式是近 年来意大利学者 Longo 提出的用于治疗直肠前突的新术式，此术式已 在欧洲几家研究所里受到评估，其早期的研究和观察结果显示这种新 术式较其他治疗直肠前突的可行性治疗方法而言，在治疗效采用 PPH 及 STARR 术施行治疗，结果显示采用 STARR 术比采用单纯 PPH 治疗直 肠前突效果上具有明显优势。德国学者 Paolo Bocca—santa 等将 50 例直肠前突患者随机分为两组，其采用 STARR 手术治疗能更有效减少 术后疼痛时间、术后性交疼痛症状，并能降低直肠容量敏感性[12]。日 本石仲康伸每年治疗达上百例患者，也取得了很好的疗效。新加坡肖 俊等经临床研究也证实了 STARR 手术具有比传统手术更好的治愈率。 国外文献报道其成功率（含术后 1 年随访） 60%-90%[13]。国内自 2004 年以来，相继在多家医院开展 STARR 手术。尹淑慧、赵克等回顾性分 析了 2007 年 1 月至 2009 年 5 月间采用 STARR 治疗直肠前突患者 18 例，在总改善率在高于桥式缝合组（88.9％对 46.2％）[14] 。王丽峰 采用 STARR 手术治疗直肠前突 48 例，其总有效率为 100％[15]。唐清 珠、崔龙等采用 STARR 手术治疗直肠前突和直