中国心理卫生协会第六次全国会员代表大会.DOCVIP

PAGE PAGE 5 附件二 中国心理卫生协会第六次全国会员代表大会 代表登记表 姓 名： 选举单位： 填表时间： 姓名 性别 出生 年 月 日 民族 党派1 党派2 籍贯 证件类型/证件号码 最高学历 毕业院校及专业 最高学位 毕业院校及专业 专业技术职务 专业技术职务等级 专业专长 学会或科协专职工作人员 专职人员类别 工作单位及职务 工作单位类别 在国际组织任职情况 在民主党派任职情况 在本协会五届任职情况 在其他社团任职情况 全国或省市人大 常委 全国或省市 政协 常委 院士 工程院 代表 代表 科学院 单位通讯地址 邮编 住宅通讯地址 邮编 单位电话 住宅电话 移动电话 传 真 电子信箱 主要学习经历和工作经历 科技工作主要成就 学会工作主要成绩 主要学术著作及论文 所在单位人事部门意见 单位盖章： 年 月 日 选举单位意见 单位盖章： 年 月 日 备 注 填表说明 该表可在中国心理卫生协会网站 HYPERLINK 上下载，填写后打印。 表内所列项目要逐一填写，不得漏项。表内项目本人没有内容的要填写“无”。 专业技术职务等级是指“正高”“副高”“中级”等。 工作单位类别是指“国家机关”“教育事业单位”“科研单位”等。 选举单位是指报送候选人的地方协会或分支机构。 中国心理卫生协会 2011年6月