护理病历书写与医疗纠纷防范.pptVIP

温宿县人民医院 五官科：魏炜 主要内容 一、有关护理病历相关问题的解读 二、护理记录中存在的问题与分析 三、护理记录书写规范要求 四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识 一.护理病历相关问题解读 1、病历和护理病历的概念 病历是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。 ? 一.护理病历相关问题解读 2 、护理病历书写特征 （1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。 （2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。 （3）护理记录具有连续性。 （4）护理记录反映权利关系。 一.护理病历相关问题解读 3、传统护理病历记录模式的缺陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实