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降低病区口服给药错误风险 骨科 刘玲芬 发现一个问题 问题陈述 08年2月26日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。 寻找问题原因 鱼骨图 确定主因 1.药盘放置标识不清 2.发药查对流程欠完善 3.护工送空药盘无标准 4. 主班整理药盘时间、内容 建立和完善一套制度和流程 针对药盘放置标识不清的改进措施一: 药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品” 针对药盘放置标识不清的改进措施二: 针对护工送空药盘无标准的改进措施 制定送药盘标准： 1）须接到主班的指令； 2）药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识； 3）药盘内无剩药。 效果验证 2008年4-12月份流程执行率 分享一批人，防止类似事件再次发生 标准化 谢谢 * * 降低病区口服药给药错误风险 口服药给药流程 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 11：30发 中餐